FOLMULIR PIDATO : Peserta Anti Narkoba

FOLMULIR PENDAFTARAN

FESTIVAL BAND DAN LOMBA PIDATO ANTI NARKOBA BAGI PEMUDA
SE-KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2013

Peserta Pidato Anti Narkoba
1. Nama Lengkap


: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Tempat Tanggal Lahir

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Alamat



: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. No. Telephone


: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Perwakilan Dari


: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Tema Pidato


: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Pengalaman Lomba Pidato (Bagi Yang Pernah)
Pada Kegiatan

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanggal/Tahun

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juara


: I / II / III (Lingkari Pilihan)
Tingkat Wilayah
: Se . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tingkat Sekolah
: SD / SMP / SMA (Lingkari Pilihan)

CATATAN :

Festival Band dan Lomba Pidato Anti Narkoba terbuka untuk Pelajar, Mahasiswa dan Pemuda Umumnya ( usia
max. 30 Tahun )

Pendaftaran gratis

Mengisi Formulir Pendaftaran disertai dengan lampiran Foto Copy KTP/SIM dan diserahkan ke sekretariat
Festival Band dan Lomba Pidato Anti Narkoba di Kantor DISPORA Prov. Kalteng Jl. Brigjend Katamso No. 01

Wajib Hadir pada acara Technical Meeting pada tanggal 3 Oktober 2013 pukul 09.00 WIB di aula DISPORA
Prov. Kalteng Jl. Brigjend Katamso No. 01

Semua peserta patuh dan taat pada aturan yang ditetapkan panitia dan kesepakatan bersama dalam Tecnical
Meeting

Formulir Ini Dapat Diperbanyak/Dicopy Sesuai Dengan Kebutuhan

Contact Person Panitia : Kalawa, S.Pd (085213787857)

Andri Wahyu, SE ( 085281528607 )
Budikhans, S.Hut ( 081251894443)
Eko Pratama Putra ( 085751380214 )



Palangka Raya, September 2013


Peserta Pidato



Leave a Reply