Pidato Pengukuhan Prof.dr. Paulus Wiyono Sp.pd.Ph.d

PENCEGAHAN DIABETES MELITUS TIPE 2
SEBAGAI USAHA MENGHAMBAT PENINGKATAN
PREVALENSI DAN KOMPLIKASINYA




UNIVERSITAS GADJAH MADA

Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar
pada Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada


Oleh:
Prof.dr. Paulus Wiyono, Sp.PD.,Ph.D.
2
PENCEGAHAN DIABETES MELITUS TIPE 2
SEBAGAI USAHA MENGHAMBAT PENINGKATAN
PREVALENSI DAN KOMPLIKASINYA




UNIVERSITAS GADJAH MADA


Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar
pada Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada


Diucapkan di depan Rapat Terbuka Majelis Guru Besar
Universitas Gadjah Mada
pada tanggal 1 Maret 2004
di Yogyakarta


Oleh:
Prof.dr. Paulus Wiyono, Sp.PD.,Ph.D.

3
Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2
Sebagai Usaha Menghambat Peningkatan
Prevalensi dan Komplikasinya

Diabetes melitus (DM) dapat didefinisikan sebagai sekelompok
penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia sebagai akibat
dari defek sekresi insulin, aksi insulin atau keduanya. Hiperglikemia
kronik pada DM berkaitan dengan kerusakan jangka panjang,
disfungsi dan kegagalan berbagai organ, terutama mata, ginjal, saraf,
jantung dan pembuluh darah (Report of the Expert Committee on the
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 1997
).
DM terjadi karena kekurangan hormon insulin yang dihasilkan
oleh sel pankreas dimana kekurangan insulin tersebut dapat bersifat
absolut atau relatif. Kekurangan insulin relatif terjadi misalnya karena
kelebihan hormon-hormon kontra insulin dimana aksinya berlawanan
dengan insulin. Akibat kekurangan insulin terjadi peningkatan kadar
glukosa darah (hiperglikemia) dan glukosa tidak dapat masuk ke
dalam sel-sel jaringan yang tergantung insulin. Hiperglikemia dapat
melampaui nilai ambang ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi
pengeluaran glukosa lewat urin (glukosuria). Glukosuria akan menye-
babkan peningkatan jumlah urin (poliuria). Poliuria menyebabkan
penderita haus dan banyak minum (polidipsia). Kedua gejala tersebut
yaitu banyak kencing dan banyak minum merupakan gejala utama
DM. Tidak dapat masuknya glukosa kedalam sel jaringan
mengakibatkan glukosa tidak dapat dibakar dan menimbulkan keluhan
lemah badan.
DM bukan penyakit tunggal melainkan segolongan penyakit
metabolik. DM diklasifikasikan menjadi 4 golongan, yaitu DM tipe 1,
DM tipe 2, DM tipe lain dan DM kehamilan. DM tipe 1 terjadi karena
kerusakan seluruh sel pankreas akibat proses autoimun, sehingga
terjadi kekurangan insulin yang berat dan hidup penderita tergantung
pada insulin dari luar. Golongan ini dinamakan juga sebagai diabetes
tergantung insulin karena tanpa pemberian insulin penderita akan
jatuh ke dalam keadaan koma ketoasidosis dan meninggal. DM tipe 2
terjadi akibat gangguan sekresi insulin dan gangguan aksi insulin
(resistensi insulin). DM tipe lain dapat terjadi akibat penggunaan obat-
obatan, infeksi virus, malnutrisi dan sebab lainnya. DM kehamilan
4
adalah DM yang muncul pertama kali saat hamil. Klasifikasi DM
menurut WHO 1985 masih memasukkan satu golongan DM yang
banyak terdapat di negara sedang berkembang yaitu Malnutrition
Related Diabetes Mellitus
(MRDM). Di Indonesia, dahulu MRDM ini
sering juga didapatkan, tetapi dengan perbaikan nutrisi kasus MRDM
sekarang jarang ditemukan (Wiyono, 1983). Dari keempat golongan
tersebut DM tipe 2 merupakan yang terbanyak. Hampir 95% pengidap
DM adalah DM tipe 2 (ADA, 2004). Uraian ini difokuskan pada DM
tipe 2.
Sejarah diabetes dimulai sejak tiga abad sebelum Masehi.
Demitrius dari Apameia memformulasikan diabetes sebagai penyakit
walaupun tulisannya telah hilang. Aurelianus, tabib dari Byzantium
mengutip catatan dari Demitrius tersebut dan yang telah memberi
nama diabetes terhadap bentuk busung air yang tidak disertai dengan
edema yang nyata, dimana semua air yang diminum penderita seakan-
akan lari melewati tubuhnya tanpa sekejap pun terlambat, seakan-akan
melewati sebuah pipa. Bentuk kata-kata yang khas ini merupakan
pemikiran klasik jaman dulu yang sampai sekarang masih digunakan
sebagai istilah poliuria dan polidipsia. Kata melitus (semanis madu)
baru muncul dalam istilah kedokteran pada akhir Abad XVII yang
diperkenalkan oleh Rollo dan Peterfrank. Pada saat itu, belum ada
tabib yang mencoba rasa urin. Pada Abad XVII, Willis dari Inggris
mengemukakan bahwa urin penderita terasa seperti madu walaupun
dia tidak tahu dari mana asalnya. Morgagni, seorang ahli anatomi
terkenal dari Padua yang pada tahun 1761 menulis buku On the Site
and Causes of Deseases
tidak mampu menduga letak patologi dari
diabetes. Bagi Morgagni diabetes masih merupakan suatu penyakit
yang tidak diketahui letaknya. Kata pankreas berasal dari pan yang
berarti seluruh dan kreas yang berarti daging. Gallen juga
menyebutnya sebagai daging yang indah karena pada anjing pankreas
ini sangat kaya akan pembuluh darah. Virchow adalah orang pertama
yang mengemukakan bahwa pankreas disamping fungsinya sebagai
fungsi sekresi eksternal juga memiliki fungsi sekresi internal yang
langsung masuk ke dalam darah. Langerhans (1847-1888) meneliti
secara intensif anatomi dan histologi pankreas dan akhirnya
menemukan kumpulan sel-sel yang dinamakan pulau Langerhans pada
tahun 1894. Minkowski dan von Mering pada tahun 1889 mengambil
5
pankreas anjing dan timbul gejala-gejala yang menyerupai diabetes,
dimana anjing tersebut mengalami poliuria dan urinnya mengandung
lebih dari 10% gula. Pada tahun 1893, Laguesse adalah orang pertama
yang mengemukakan bahwa pulau Langerhans pasti memproduksi
suatu sekret endokrin dan pada tahun 1909 de Meyer menamakan
substansi hipotetik tersebut sebagai insulin, jauh sebelum substansi
tersebut ditemukan. Penemuan yang penting adalah dapat diisolasinya
insulin dari pankreas yang dilakukan oleh Best, Banting dan Collip
yang didukung oleh kepala Laboratorium yaitu McCleod pada tahun
1921 setelah percobaan yang sukses pemberian insulin pada anjing
kemudian diberikan kepada seorang pasien dan pada seorang perawat
dengan hasil yang mengagumkan (dikutip: Schadewaldt).
Prevalensi DM di dunia terus meningkat. Pada tahun 1995
prevalensinya 4,0%, diperkirakan tahun 2025 prevalensi ini menjadi
5,4%. Jumlah pengidap DM yang pada tahun 1995 mencapai 135 juta
akan meningkat menjadi 300 juta pada tahun 2025. Peningkatan ini
terjadi terutama di negara sedang berkembang. Di negara berkembang
jumlah pengidap DM akan meningkat dari 51 juta pada tahun 1995
menjadi 72 juta pada tahun 2025 (42%), sedangkan di negara sedang
berkembang akan meningkat dari 84 juta menjadi 228 juta (170%).
Dengan demikian, pada tahun 2025 lebih dari 75% penderita DM
tinggal di negara sedang berkembang. Pada tahun 2025 negara yang
mempunyai penduduk dengan pengidap DM yang besar antara lain
China, India dan Amerika. Dimasa yang akan datang pengidap DM
diperkirakan akan terkonsentrasi di daerah perkotaan (King
dkk.,1998).
Prevalensi DM tipe 2 sangat bervariasi. Di Republik Korea
prevalensi DM tipe 2 kurang dari 1%, sebaliknya pada suku Indian
Pima di Amerika prevalensinya mencapai 50%. Disamping pengaruh
etnis, faktor lingkungan terbukti berperan pada prevalensi DM tipe 2.
Prevalensi DM pada orang India yang tinggal di pedesaan sekitar 3%,
sebaliknya prevalensi yang tinggal di perkotaan mencapai sekitar
12%. Perbedaan ini juga tampak dari perpindahan penduduk. Orang
India yang tinggal di pedesaan di pulau Fiji prevalensinya mencapai
lebih dari 20%. Jelas bahwa faktor lingkungan sangat berpengaruh
terhadap prevalensi DM termasuk diantaranya perubahan gaya hidup
(WHO,1994). (Gambar 1). Pengaruh lingkungan ini juga terlihat pada
6
orang kulit putih yang prevalensinya sekitar 2-3% di negara Eropa,
tetapi di Wadena, Amerika prevalensinya mencapai 15,1%. Hal ini
disebabkan orang kulit putih di Wadena umumnya gemuk. Demikian
juga Singapura yang pertambahan ekonominya cepat, ternyata diikuti
juga dengan peningkatan prevalensi DM tipe 2 yang cepat. Populasi di
atas memiliki pola genetik yang sama namun faktor lingkungan
menyebabkan prevalensinya berbeda (Suyono,1995).
Di Indonesia pada tahun 1980 prevalensi DM berkisar 1,5-2,3%
pada penduduk usia lebih dari 15 tahun. Prevalensi DM di daerah
pedesaan masih rendah, di Tasikmalaya didapatkan prevalensi 1,1%,
di Sesean daerah yang terpencil di Tanah Toraja prevalensinya 0,8%.
Di daerah Jawa Timur perbedaan prevalensi di daerah urban dan rural
tidak begitu tampak (1,43 dan 1,47%). Prevalensi DM di Indonesia
juga meningkat. Penelitian di Jakarta, di daerah urban pada tahun
1982, didapatkan prevalensi 1,7% dan pada tahun 1993 prevalensinya
meningkat menjadi 5,7% serta pada tahun 2001 di daerah Depok
prevalensi ini meningkat menjadi 12,8%. Penelitian di Ujung Pandang
menunjukkan peningkatan prevalensi walaupun tidak setinggi di
Jakarta yaitu 1,5% pada tahun 1981 menjadi 2,9% pada tahun 1998.
Pada tahun 2000 jumlah penduduk Indonesia yang berumur lebih dari
20 tahun sebesar 125 juta. Dengan asumsi prevalensi DM sebesar
4,6% maka jumlah pengidap DM sebesar 5,6 juta. Berdasarkan pola
pertambahan penduduk seperti sekarang ini diperkirakan jumlah
penduduk tahun 2020 yang berumur diatas 20 tahun sekitar 178 juta
dan bila prevalensinya tetap 4,6% maka jumlah pengidap DM menjadi
8,2 juta. Jumlah sebesar ini merupakan beban yang berat untuk dapat
ditangani baik oleh dokter maupun tenaga medis yang lain. Semua
pihak baik masyarakat maupun pemerintah perlu ikut serta dalam
usaha penanggulangan masalah DM ini. Pencegahan perlu dilakukan
sebagai usaha untuk menekan peningkatan jumlah pengidap DM yang
besar tersebut (PERKENI,2002).
Dua faktor yang menyebabkan timbulnya DM tipe 2 adalah
faktor genetik dan faktor lingkungan. Walaupun faktor genetik banyak
berperan pada DM tipe 2, tetapi sampai sekarang belum jelas
bagaimana faktor tersebut diturunkan. Faktor lingkungan yang ikut
berperan antara lain aktivitas fisik, berat badan, distribusi lemak dan
nutrisi. Interaksi dari faktor genetik dan lingkungan ini akan
7
menyebabkan timbulnya DM tipe 2 (WHO,1994).
Patogenesis DM tipe 2 meliputi 2 kelainan yaitu gangguan
sekresi insulin dan gangguan aksi insulin. Kedua kelainan tersebut
dipengaruhi baik oleh faktor genetik maupun faktor lingkungan.
Sekresi insulin oleh sel pankreas yang dipacu oleh glukosa terdiri
atas 2 fase. Fase pertama atau fase akut berlangsung cepat hanya 3-10
menit, dan fase kedua berlangsung lambat dimana sekresi insulin terus
berlangsung selama masih ada pacuan glukosa. Sekresi insulin fase
pertama yang hanya sebentar berguna sebagai priming atau pancingan
agar organ-organ atau jaringan yang tergantung insulin dapat
mempersiapkan diri terhadap sekresi insulin fase kedua yang
berlangsung lama. Pada DM tipe 2 sekresi insulin fase pertama ini
hilang, akibatnya jaringan yang tergantung insulin tidak siap untuk
menerima insulin fase kedua sehingga terjadi hiperglikemia
postprandial. Gangguan aksi insulin atau resistensi insulin terutama
terjadi pada reseptor insulin yang terdapat pada membran sel. Akibat
resistensi insulin maka dibutuhkan insulin yang lebih banyak untuk
dapat menghasilkan metabolisme yang normal. Akibatnya terjadilah
hiperinsulinemia. Pada awal DM tipe 2 memang terjadi peningkatan
kadar insulin dan kadar glukosa darah masih dapat terkendali dan DM
belum muncul. Jika sel pankreas yang terpacu terus mengalami
kelelahan akhirnya tidak mampu lagi mengeluarkan insulin yang
cukup untuk mengatasi resistensi insulin maka glukosa darah akan
meningkat dan terjadilah DM tipe 2 (WHO, 1994).
Gambaran perjalanan alamiah DM tipe 2 adalah sebagai berikut.
Pada individu yang mengidap faktor genetik karena paparan faktor
lingkungan (nutrisi, obesitas, kurangnya aktivitas fisik) dan disertai
adanya resistensi insulin akan terjadi hiperglikemia dimana glukosa
darah masih terkendali. Jika kemampuan sel pankreas menurun
maka mula-mula terjadilah peningkatan glukosa darah postprandial
yang dikenal dengan impaired glucose tolerance (IGT) dimana kadar
glukosa darah puasa normal tetapi sesudah beban 75 gram glukosa
kadar glukosa darahnya 140-199 mg/dl. Jika kemampuan sel
pankreas makin menurun, kadar glukosa darah postprandial makin
meningkat disertai peningkatan kadar glukosa darah puasa dan
terjadilah DM tipe 2 (WHO,1994) (Gambar 2).
Ciri-ciri DM tipe 2 antara lain: mulai timbul penyakit pada
8
orang dewasa, perjalanan penyakitnya sangat perlahan-lahan sehingga
sulit ditentukan kapan sebetulnya penyakitnya mulai timbul, diagnosis
sering ditemukan secara kebetulan pada waktu general check up atau
dirawat karena penyakit lain. Di negara Barat penderita biasanya
obese sedangkan di Asia tidak. Faktor keturunan sangat berperan,
dimana pada kembar monozigot (satu sel telur) kalau yang satu
menderita DM tipe 2 maka hampir pasti yang lain juga menderita
walaupun waktu munculnya tidak bersamaan. Dalam jangka panjang
dapat timbul komplikasi kerusakan pembuluh darah berupa mikro dan
makroangiopati serta menimbulkan kerusakan pada beberapa organ
tubuh antara lain ginjal, mata, saraf, jantung, otak dan sebagainya
(WHO,1985).
Komplikasi DM dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu
komplikasi akut dan komplikasi kronis. Komplikasi akut berupa
hipoglikemia, koma ketoasidosis diabetika dan keadaan hiperosmoler
non ketotik. Komplikasi kronis pada dasarnya disebabkan kerusakan
pembuluh darah baik pembuluh darah kapiler (mikroangiopati)
maupun pembuluh darah yang lebih besar (makroangiopati).
Mikroangiopati akan menyebabkan kerusakan pada ginjal (nefropati
diabetika), kerusakan pada retina (retinopati diabetika) dan kerusakan
pada saraf (neuropati diabetika). Makroangiopati dapat mengenai
pembuluh darah otak yang menimbulkan stroke, mengenai pembuluh
darah jantung yang menimbulkan serangan jantung koroner, dan
mengenai pembuluh darah kaki yang menimbulkan ulkus yang sulit
disembuhkan. Komplikasi kronis ini sering menimbulkan cacat
permanen karena komplikasi kronis yang sudah terjadi sulit
disembuhkan. Retinopati diabetika merupakan penyebab kebutaan
terbesar pada orang usia kerja di Negara industri. Risiko kebutaan
pada pengidap DM 25 kali lebih besar daripada non DM (Rajendran
dkk., 2002). Di negara Barat nefropati diabetika merupakan penyebab
utama gagal ginjal terminal yang memerlukan cuci darah terus
menerus atau cangkok ginjal (Dash and Ghownik, 2002). Ulkus kaki
pada pengidap DM kadang-kadang tidak mungkin disembuhkan
secara konservatif dan terpaksa dilakukan amputasi kaki. Amputasi
akibat ulkus DM menduduki tempat kedua setelah kecelakaan.
Penemuan insulin oleh Banting dan Best pada tahun 1921 telah
membuka babak baru bagi penanganan DM, karena umur penderita
9
bertambah panjang. Namun demikian disisi lain bertambah
panjangnya umur penderita menyebabkan komplikasi kronis DM
menjadi meningkat.
Disamping faktor risiko utama (hiperglikemia, dislipidimia,
hipertensi dan merokok), beberapa faktor lain yang berperan pada
komplikasi kronis DM antara lain hemoreologi darah, homosistein,
disfungsi endotel dan mikroalbuminuria. Hemoreologi adalah
kemampuan darah dalam mengalir dalam pembuluh darah. Darah
penderita DM dapat mengalami gangguan hemoreologi karena
darahnya bersifat hiperkoagulopati, meningkatnya viskositas dan
agregasi trombosit serta terjadinya deformabilitas eritrosit (Wiyono,
1999). Keadaan tersebut terjadi akibat hiperglikemia. Homosistein
merupakan produk intermedia perubahan dari metionin menjadi sistin.
Perubahan tersebut dipengaruhi oleh efektivitas metabolisme tubuh
dan tersedianya vitamin B6, B12 dan asam folat. Kekurangan vitamin-
vitamin tersebut akan menyebabkan peningkatan homosistein.
Peningkatan homosistein berhubungan dengan terjadinya komplikasi
makrovaskuler. Pada pengidap DM yang disertai peningkatan
komplikasi makrovaskuler kadar homosistein meningkat.
Mikroalbuminuria (ekskresi albumin urin, antara 30-299 mg dalam 24
jam) sering didapatkan pada penderita DM. Mikroalbuminuria
merupakan marker/petanda untuk terjadinya nefropati, disfungsi
endotel dan komplikasi kronis makrovaskuler. Dengan pengendalian
metabolik yang ketat mikro albuminuria ini sering masih reversibel.
Hiperglikemia, hipertensi, dislipidemia dan merokok dapat
menyebabkan disfungsi endotel yang merupakan awal aterosklerosis
(Das, 2003).
Disamping cacat yang permanen, komplikasi kronis
membutuhkan biaya yang sangat besar. Penelitian di Amerika pada
tahun 1992 menunjukkan bahwa biaya untuk penanganan DM sebesar
105 milyar dolar. Dari jumlah tersebut 90% digunakan untuk biaya
penanganan komplikasi kronis DM (IDF Bull. 1995). Uraian di atas
menunjukkan perlunya usaha pencegahan DM. Pencegahan ini
ditujukan tidak hanya terhadap timbulnya DM tetapi juga terhadap
timbulnya komplikasi kronis DM.

Untuk dapat melakukan pencegahan DM perlu diketahui
10
prediktor, marker dan faktor risiko yang berpengaruh terhadap
terjadinya DM tipe 2. Prediktor, marker dan faktor-faktor yang
penting diantaranya adalah obesitas, distribusi lemak tubuh, nutrisi,
kurang aktivitas, merokok, berat badan lahir yang rendah, tes toleransi
glukosa terganggu dan diabetes kehamilan. Hal-hal lain yang mungkin
berperan antara lain gagal jantung, penyakit mikrovaskuler, siklus
mentruasi yang tidak teratur dan adanya marker inflamasi (WHO
1994) .
Obesitas merupakan faktor penting untuk terjadinya DM tipe 2.
Penelitian dari Chan dkk. (1994) menunjukkan bahwa orang-orang
dengan indeks mass tubuh (IMT) > 35 kg/m2 mempunyai risiko relatif
42,1 dibanding dengan yang IMT < 23 kg/m2. Disamping itu,
distribusi lemak tubuh yang mengumpul di daerah perut (diukur
dengan lingkar pinggang atau rasio lingkar pinggang dan pinggul)
berisiko juga untuk terjadinya DM tipe 2.
Pola makan juga berpengaruh terhadap terjadinya DM tipe 2.
Pola makan seperti di negara Barat meningkatkan risiko terjadinya
DM tipe 2. Dam dkk. (2002) meneliti pada 42.504 laki-laki sehat
(tidak mengidap DM, penyakit kardiovaskuler atau kanker) dan diikuti
selama 12 tahun. Pola makan subyek penelitian dibagi menjadi pola
prudent (hati-hati/bijaksana) yang terutama terdiri atas sayuran, buah,
ikan, ayam dan padi-padian dan pola Barat (Western) yang terdiri atas
daging merah, daging yang telah diproses, kentang goreng, produk
susu yang berlemak tinggi, padi-padian yang diproses terlalu bersih
dan manisan. Selama 12 tahun didapatkan 1321 kasus DM tipe 2. Bila
dikaitkan dengan pola makan penelitian ini menunjukkan pola makan
prudent mempunyai risiko yang rendah (risiko relatif 0,84) sedang
pola makan Western mempunyai risiko yang tinggi (risiko relatif
1,59). Di samping itu, intake/masukan lemak terutama lemak jenuh
dan daging yang telah diproses meningkatkan risiko terjadinya DM
tipe 2. Sebaliknya makanan tertentu dapat menurunkan risiko
terjadinya DM tipe 2, diantaranya konsumsi lemak tidak jenuh. Pada
Nurses Health Study, Jiang dkk. (2002) meneliti 83.818 wanita yang
sebelumnya tidak menderita DM, penyakit kardiovaskuler maupun
kanker dan diikuti selama 16 tahun. Dalam kurun waktu tersebut
didapatkan 3.206 penderita DM tipe 2. Konsumsi kacang-kacangan
dan kacang tanah ternyata berbanding terbalik dengan kejadian DM
11
tipe 2. Kacang-kacangan yang banyak mengandung mono dan
polyunsaturated fatty acid mungkin berguna untuk homeostasis
glukosa dan insulin, sedangkan lemak jenuh dapat merubah komposisi
asam lemak membran sel. Perubahan tersebut dapat mempengaruhi
aksi insulin.
Kurangnya aktivitas fisik merupakan faktor risiko terjadinya
DM tipe 2. Penelitian menunjukkan bahwa aktivitas fisik yang sedang
dapat menurunkan risiko tejadinya DM tipe 2 terlepas dari adanya
obesitas, hipertensi, merokok, peningkatan kadar kolesterol, umur dan
riwayat DM pada keluarga. Peranan aktivitas fisik ini lebih nyata pada
golongan yang mempunyai risiko tinggi terhadap terjadinya DM tipe 2
(Helmrich dkk. 1991; Hu dkk. 1999; Hu dkk. 2001). Aktivitas fisik
sedang yang intensif selama 40 menit per minggu dapat menurunkan
risiko terjadinya DM tipe 2 (Lynch dkk. 1996). Pada diabetes
prevention program
(DPP) lamanya aktivitas fisik yang dibutuhkan
adalah 150 menit per minggu untuk mencegah impaired glocose
tolerance
(IGT) atau prediabetes berkembang menjadi DM tipe 2.
Aktivitas fisik sedang diperoleh dengan cara berjalan cepat sampai
terengah engah dan berkeringat (Knowler, 2002).
IGT merupakan prediktor untuk terjadinya DM tipe 2. Golongan
ini mempunyai kadar glukosa darah puasa yang normal tetapi kadar
glukosa sesudah beban 75 gram glukosa antara 140 199 mg/dl.
Golongan ini dinamakan prediabetes dan nantinya sepertiganya akan
berkembang menjadi DM tipe 2 dalam waktu 5 10 tahun (WHO,
1994).
Diabetes kehamilan yang diagnosisnya ditemukan pertama kali
pada saat hamil sebagian besar sesudah persalinan glukosa darahnya
kembali normal. Walaupun demikian, diabetes kehamilan ini
merupakan faktor risiko untuk berkembang menjadi DM tipe 2. Tes
toleransi glukosa sesudah persalinan dapat meramalkan terjadinya DM
dikemudian hari (Kjos dkk. 1995). Defek sekresi insulin juga dapat
merupakan faktor yang menentukan apakah diabetes kehamilan
tersebut akan berkembang menjadi DM (Damm dkk. 1995).
Merokok juga merupakan faktor risiko terjadinya DM tipe 2.
Diduga merokok dapat menurunkan aksi insulin atau menyebabkan
resistensi insulin. Menghentikan merokok akan menyebabkan
peningkatan berat badan dan kemungkinan terjadi obesitas, dimana
12
obesitas ini merupakan faktor risiko untuk terjadinya DM tipe 2.
Walaupun menghentikan rokok mengakibatkan terjadinya
peningkatan berat badan tetapi rasio lingkar pinggang dan pinggul
menurun dibandingkan waktu merokok. Sebaliknya pada orang yang
tadinya telah berhenti merokok kemudian merokok kembali walaupun
terjadi penurunan berat badan tetapi rasio lingkar pinggang dan
pinggul akan meningkat. Dengan demikian, merokok mempengaruhi
distribusi lemak tubuh. Menghentikan merokok walaupun
menyebabkan peningkatan berat badan tetapi dapat memperbaiki
distribusi lemak tubuh yang menguntungkan terhadap risiko DM
tipe 2 (Shimokata dkk., 1989; Rimm dkk., 1995; Wannamethee dkk.,
2001).
Orang-orang yang mempunyai berat badan waktu lahir rendah
oleh karena pertumbuhan janin yang lambat mempunyai peningkatan
risiko untuk terjadi DM tipe 2 di kemudian hari. Forsen dkk. (2000)
meneliti 7086 penduduk yang lahir di RS Universitas Helsinki dari
tahun 1924 sampai dengan tahun 1933 dan yang tetap tinggal di
Helsinki sampai tahun 1971. Didapatkan 471 orang yang berkembang
menjadi DM tipe 2. Kejadian DM ini meningkat dengan adanya berat
badan waktu lahir yang rendah, panjang tubuh waktu lahir yang
kurang, indeks ponderal dan berat plasenta yang rendah. Risiko DM
ini lebih meningkat lagi bila pada umur 7 15 tahun terjadi
percepatan pertumbuhan. Penelitian Cook dkk. (1993) menunjukkan
adanya hubungan antara rendahnya berat waktu lahir dengan
terjadinya penurunan fungsi sel pankreas pada waktu dewasa pada
keluarga DM tipe 2.
Pencegahan DM dapat dibagi menjadi 3 tahap yaitu pencegahan
primer, sekunder dan tersier. Pencegahan primer adalah usaha yang
ditujukan agar DM tidak terjadi pada individu/populasi yang mudah
kena (susceptible) DM dengan jalan menurunkan faktor risiko DM
yang berupa kebiasaan dan lingkungan. Pencegahan sekunder berupa
skrining dengan tujuan dapat menemukan DM sedini mungkin, agar
dapat dilakukan penanganan dengan segera dan efektif. Pencegahan
sekunder ini termasuk usaha menemukan pengidap DM yang
sebelumnya belum terdiagnosis. Hampir 50% orang yang sudah
menderita DM tipe 2 tidak tahu dan tidak merasakan kalau dia
menderita DM. Pencegahan tersier merupakan usaha untuk mencegah
13
terjadinya komplikasi dan cacat akibat komplikasi tersebut. (WHO,
1994). (Gambar 3).
Pencegahan primer ditujukan pada faktor-faktor risiko terhadap
patogenesis dasar dari DM tipe 2 yaitu resistensi insulin dan gangguan
sekresi insulin. Usaha ini lebih tepat ditujukan pada golongan yang
mempunyai risiko tinggi DM. Golongan risiko tinggi ini antara lain
adanya riwayat keluarga yang menderita DM tipe 2, adanya riwayat
diabetes kehamilan atau melahirkan bayi besar > 4000 gram, dan
adanya elemen dari sindroma metabolik (obesitas, hipertensi,
dislipidemia). Usaha-usaha untuk menurunkan resistensi insulin antara
lain mencegah atau memperbaiki adanya obesitas, menghindari diet
tinggi lemak, mengkonsumsi sumber karbohidrat yang diolah tidak
terlalu bersih (unrefined), menghindari obat-obat yang bersifat
diabetogenik dan meningkatkan aktivitas fisik yang berpengaruh
menurunkan resistensi insulin terlepas dari penurunan berat badan
(WHO, 1994). Usaha-usaha tersebut tidak lain adalah perubahan gaya
hidup. Perubahan gaya hidup tersebut dapat menurunkan berat badan,
memperbaiki distribusi lemak tubuh (menurunkan lingkar pinggang)
dan dengan demikian dapat mencegah atau menunda manifestasi dari
DM tipe 2 (Eriksson & Lindgarge, 1991; Wing dkk. 1998; Liao dkk.
2002). Penelitian pada populasi IGT atau yang disebut prediabetes
agar tidak berkembang menjadi DM tipe 2 menunjukkan bahwa
penurunan berat badan 3 4 kg dalam 4 tahun dapat menurunkan
kejadian DM tipe 2 sebesar 28% (Tuomilehto dkk. 2001). Demikian
juga penelitian dari Diabetes Prevention Program (DPP)
menunjukkan penurunan kejadian DM tipe 2. Pada penelitian DPP ini
populasi IGT dibagi menjadi 3 kelompok yaitu kelompok yang
diintervensi gaya hidupnya, kelompok yang mendapat obat metformin
dan kelompok kontrol. Intervensi gaya hidup dengan target penurunan
berat badan 7% dan aktivitas fisik berupa jalan cepat 150 menit tiap
minggu. Hasilnya menunjukkan intervensi gaya hidup menurunkan
kejadian DM sebesar 58% sedangkan pemberian metformin
menurunkan sebesar 31%.
Pencegahan sekunder bertujuan menemukan diagnosis DM
sedini mungkin dengan cara skrining. Skrining juga berguna untuk
menemukan penderita DM yang belum terdiagnosis. Penelitian United
Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS, 1998) menunjukkan
14
bahwa penderita DM tipe 2 yang diagnosisnya baru saja ditegakkan
hampir 50% sudah terkena komplikasi kronis terutama komplikasi
mikroangiopati. Komplikasi kronis biasanya muncul 5 7 tahun
sesudah DM muncul. Karena DM tipe 2 perjalanan penyakitnya
sangat perlahan-lahan maka sering penderita tidak menyadari kalau
mulai mengidap DM. Untuk itu perlu dilakukan tes penyaring
(skrining). Tes penyaring dapat ditujukan pada seluruh penduduk atau
hanya pada golongan berisiko tinggi. Tes penyaring pada seluruh
penduduk sangat mahal, karena itu tes penyaring biasanya hanya
dilakukan pada golongan berisiko tinggi. Golongan berisiko tinggi ini
antara lain usia > 45 tahun, berat badan lebih (berat badan relatif >
110% atau IMT > 23 kg/m2), hipertensi ( 140 / 90 mmHg), riwayat
DM dalam garis keturunan, riwayat abortus berulang, melahirkan bayi
cacat atau berat badan lahir bayi 4.000 gr, kadar kolesterol HDL
35 mg/dl atau trigliserida 250 mg/dl. Tes penyaring yang hasilnya
negatif sebaiknya diulang setiap tahun, sedangkan pada usia > 45
tahun yang tanpa faktor risiko lain diulang tiap 3 tahun. Tes penyaring
dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu atau glukosa
darah puasa. Hasil tes penyaring normal bila glukosa darah sewaktu
atau puasa < 110 mg%. Bila didapatkan kadar glukosa darah puasa
antara 110 125 mg/dl dinamakan glukosa darah puasa terganggu dan
bila 126 mg/dl atau glukosa darah sewaktu 200 mg/dl maka
diagnosis DM sangat mungkin dan bila tanpa gejala DM perlu
dilakukan tes pada waktu yang lain untuk memastikan diagnosis
(PERKENI, 2002).
Pencegahan tersier adalah usaha untuk mencegah terjadinya
komplikasi pada DM. Komplikasi akut meliputi hipoglikemia, koma
ketoasidosis diabetika, koma/keadaan hiperosmoler non ketotik dan
terjadinya infeksi. Komplikasi kronis merupakan akibat
mikroangiopati maupun makroangiopati. Komplikasi kronis akibat
mikroangiopati meliputi retinopati, nefropati dan neuropati, sedang
komplikasi akibat makrongiopati berupa aterosklerosis dengan akibat
dapat terjadinya stroke, penyakit jantung koroner dan penyakit
pembuluh darah tepi terutama pada kaki. Pencegahan tersier terhadap
komplikasi kronis berupa pencegahan terhadap timbulnya komplikasi,
pencegahan terhadap progresivitas komplikasi dan pencegahan
15
terhadap terjadinya cacat atau ketidakmampuan akibat kegagalan
fungsi organ. Usaha terhadap timbulnya komplikasi ini antara lain
pengendalian yang ketat dari kelainan metabolik pada DM (glukosa
darah, lipid) dan faktor-faktor lain yang berpengaruh terhadap
kerusakan pembuluh darah misalnya tekanan darah, merokok dan
sebagainya. Pengendalian glukosa darah yang ketat telah dibuktikan
pada penelitian Diabetes Control and Complication Trial (DCCT,
1993) pada DM tipe 1 dimana pengendalian ketat tersebut dapat
menurunkan risiko retinopati sebesar 35 74%, mikroalbuminuria
sebesar 35% dan neuropati sebesar 60%. Penelitian United Kingdom
Prospective Diabetes Study
(UKPDS, 1998) pada DM tipe 2 juga
membuktikan penurunan HbA1c 1% dapat menurunkan risiko
komplikasi mikrovaskuler 25%.
Intervensi diet bertujuan untuk mengoreksi obesitas,
mengoptimalkan pengendalian glukosa darah, mengendalikan
dislipidemia, mengendalikan hipertensi dengan mengurangi garam,
dan mengendalikan nefropati dengan mengurangi protein. Secara
umum, hal itu berarti mengendalikan masukan energi, membatasi
masukan lemak sampai 30% dari total kalori (lemak jenuh kurang dari
10%, meningkatkan masukan mono/poly unsaturated fatty acid),
mengurangi kolesterol < 300 mg/hari, mengurangi gula murni,
meningkatkan masukan karbohidrat yang tidak terlalu diproses
(unrefined), meningkatkan masukan serat yang larut (soluble) dan
mengurangi konsumsi alkohol (WHO, 1994). Aktivitas fisik yang
teratur dapat meningkatkan kolesterol HDL (high density lipoprotein)
yang bersifat protektif, membantu mengurangi obesitas dan tekanan
darah dan meningkatkan sensitivitas insulin. Wing dkk. (1998)
meneliti pada populasi obese yang saat penelitian belum menderita
DM, tetapi ada riwayat DM. Subyek dibagi menjadi 3 kelompok yaitu
golongan yang menjalani diet, latihan jasmani dan keduanya. Setelah
2 tahun kelompok yang menjalani diet dan diet plus latihan jasmani
berat badannya turun dan penurunan berat badan ini diikuti dengan
perbaikan faktor-faktor risiko penyakit jantung. Penurunan berat
badan 4,5 kg selama 2 tahun juga diikuti penurunan risiko DM tipe 2
sebanyak 30% dibandingkan kelompok yang berat badannya tidak
turun. Pengendalian tekanan darah terbukti bermanfaat untuk
mencegah komplikasi makrovaskuler. Pada UKPDS yang pertama,
16
pengendalian ditujukan pada glukosa darah dan terbukti dapat
menurunkan risiko komplikasi mikrovaskuler, tetapi penurunan
komplikasi kardiovaskuler yang terjadi tidak bermakna (P = 0,052).
Pengendalian yang ketat terhadap tekanan darah (disamping glukosa
darah) pada UKPDS menunjukkan terjadinya penurunan komplikasi
makrovaskuler, misalnya stroke terjadi penurunan 44% dengan P =
0,013 (UKPDS, 1998). Target pengendalian glukosa darah untuk
komplikasi kronis dengan pengukuran HbA1c, dimana HbA1c
menggambarkan kendali glukosa darah selama tiga bulan terakhir.
Target penurunan HbA1c antara 6,5 7,0 %. Pengendalian glukosa
darah ini penting mengingat peranan hiperglikemia terhadap
terjadinya komplikasi kronis DM. Beberapa hipotesis mengenai peran
hiperglikemia antara lain advance glycosilation end product (AGE),
aldose reduktase, stres oksidatif, pseudo hipoksia, hipoksia sejati, stres
karbonil, perubahan metabolisme lipoprotein, peningkatan aktivitas
protein kinase C, dan perubahan faktor pertumbuhan atau aktivitas
sitokin (Wiyono, 2002). Merokok merupakan salah satu faktor risiko
penting untuk komplikasi makrovaskuler. Merokok pada DM tipe 2
menyebabkan amputasi kaki yang lebih awal, dan risiko terjadinya
infeksi dan reamputasi. Merokok dapat menimbulkan gangguan
toleransi glukosa, hipertensi, resistensi insulin dan dislipidemia.
Merokok juga menyebabkan vasospasme, peningkatan viskositas
darah, hiperkoagulopati dan penurunan deformabilitas eritrosit,
dimana semua keadaan tersebut akan menyebabkan darah lebih mudah
membeku sehingga dapat menyebabkan serangan stroke atau serangan
jantung. Walaupun demikian, penelitian menunjukkan jumlah
penderita DM yang merokok tidak berbeda dengan bukan DM (Levin
dkk., 1997). Diduga nikotin dan karbon monoksida merupakan
penyebab dari kelainan-kelainan tersebut pada perokok, namun
penelitian menunjukkan penggunaan rokok dengan kadar nikotin dan
karbon monoksida yang rendah tidak mengurangi risiko-risiko
tersebut. Menghentikan kebiasaan merokok atau tidak usah mulai
merokok perlu ditempuh pada pengidap DM.
Pencegahan terhadap suatu penyakit sebaiknya memenuhi
beberapa alasan (American Diabetes Association National Institute of
Diabetes and Digestive and Kidney Disesases, 2004
). Pertama,
penyakit tersebut merupakan masalah kesehatan yang penting dan
17
merupakan beban bagi masyarakat. DM adalah penyakit seumur hidup
dengan biaya yang besar terlebih jika sudah terjadi komplikasi kronis.
Kedua, perkembangan awal dan perjalanan penyakitnya harus
diketahui. DM tipe 2 biasanya selalu diawali dengan terjadinya tes
toleransi glukosa terganggu (IGT) atau glukosa puasa yang terganggu
(IFG). Walaupun faktor risiko yang lain berperan seperti riwayat DM
dalam keluarga, obesitas, hipertensi dan dislipidemia tetapi prediktor
yang paling kuat adalah IGT dan IFG tersebut. Ketiga, adanya tes
untuk IGT dan IFG yang sederhana, aman, mudah dikerjakan dan
prediktif. Tes terhadap IGT dan IFG tersebut memenuhi hal-hal
tersebut. Keempat, adanya metode yang aman, efektif dan reliable
untuk dapat melakukan pencegahan tersebut. Penelitian Diabetes
Prevention Programme
(Knowler, 2002) dan di Finlandia
(Tuomehlito, dkk. 2001) menunjukkan hasil yang memenuhi hal
tersebut. Kelima, biaya untuk menemukan individu berisiko tinggi dan
biaya intervensi tidak merupakan beban dan sebaiknya cost-effective.
Untuk hal ini belum ada penelitian.
Tindakan awal upaya pencegahan DM adalah penyuluhan.
Penyuluhan memang merupakan salah satu pilar penanganan DM.
Penyuluhan ditujukan tidak hanya kepada penderita, tetapi juga
kepada keluarga dan masyarakat. Penyuluhan untuk pencegahan
primer dan sekunder perlu diberikan kepada masyarakat risiko tinggi
DM. Perlu ditingkatkan kepedulian masyarakat bahwa DM merupakan
suatu problem kesehatan masyarakat yang dapat dicegah atau
dihambat timbulnya dengan mengendalikan obesitas, mengatur diet
yang baik, meningkatkan aktivitas fisik dan sebagainya. Penyuluhan
termasuk juga perlunya skrining pada golongan masyarakat risiko
tinggi, karena DM tipe 2 timbul perlahan-lahan dan sering gejalanya
tidak nyata. Skrining penting untuk menemukan diagnosis DM sedini
mungkin sehingga dapat dicegah terjadinya komplikasi kronis.
Perencana kebijaksanaan kesehatan perlu memahami dampak sosio
ekonomi penyakit DM beserta komplikasinya, sehingga dapat diambil
langkah-langkah pencegahan yang efektif. Pentingnya penyuluhan ini
dinyatakan oleh WHO bahwa education is a corner stone of diabetic
therapy and vital to integration of the diabetic into society
(Soegondo,
1995).
Penyuluhan terhadap pasien DM dan keluarganya terutama
18
dibutuhkan untuk perubahan perilaku yang sehat. DM tipe 2 biasanya
muncul pada dekade dimana gaya hidup telah terbentuk dengan kuat
sehingga tidak mudah untuk mengubahnya. Untuk itu dibutuhkan
edukasi bagi pasien dan keluarganya secara menyeluruh. Hal tersebut
dapat terlaksana dengan baik melalui dukungan tim edukator yang
terdiri atas dokter, ahli diet, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.
Penyuluhan yang menyeluruh mengenai penyakit DM ini penting
mengingat DM merupakan penyakit seumur hidup dimana pasien
sendiri harus ikut berperan dalam penanganan penyakitnya.
Penanganan DM memerlukan keseimbangan antara beberapa kegiatan
yang merupakan kegiatan integral dari kegiatan rutin sehari-hari
seperti makan, tidur, bekerja dan sebagainya. Jadi penanganan DM
sebenarnya merupakan suatu proses yang berlangsung selama 24 jam
dan seringkali berhubungan dengan gaya hidup. Makin baik
pengetahuan penderita mengenai DM maka makin mengerti perlunya
merubah perilaku dan mengapa hal tersebut perlu dilakukan. Pasien
DM sebaiknya harus dapat menjadi dokter bagi dirinya sendiri.
Tidaklah berlebihan motto yang dilontarkan Joslin seabad yang lalu
the diabetic who knows the most lives the longest
Pemerintah dan badan-badan asuransi kesehatan perlu
memikirkan alokasi dana yang cukup untuk program pencegahan DM
tipe 2. Jika pencegahan berjalan baik komplikasi kronis yang
memerlukan biaya sangat besar (90% dari total biaya) dapat dicegah
atau dihambat. Dengan demikian, biaya untuk komplikasi yang sangat
besar itu dapat diturunkan, sehingga biaya pengelolaan DM secara
keseluruhan diharapkan akan turun.

19
KEPUSTAKAAN

American Diabetes Association, 2004. Diagnosis and classification of
diabetes mellitus, Diabetes Care; 27, supplement 1: s5-s10.
American Diabetes Association, 2004. Prevention or delay of type 2
diabetes, Diabetes Care; supplement I, S47;
Chan, JM, Rimm, EB, Colditz, GA, 1994. Obesity, fat distribution and
weight gain as risk factors for clinical diabetes in men, Diabetes
Care; 17:961.
Cook, JT, Levy, JC, Page, RC, et.al, 1995. Association of low birth
weight with cell function in the adult first degree relatives on
non insulin-dependent diabetic subjects, BMJ; 306:302.
Das, S, 2002, Determinants and pathogenesis, of macrovascular
diseases, in Ahuja, MMS, Tripathy, BB, Moses, SGP,
Chandalia, HB, Das, AK, Rao, PV, Madhu, SV, RSDDI
Textbook of diabetes mellitus
; 36:488.
Dash, SC, Bhowmik, D, Kidney diseases and diabetes, in Ahuja,
MMS, Tripathy, BB, Moses, SGP, Chandalia, HB, Rao, PV,
Madhu, SV, 2002. RSSDI Textbook of Diabetes Mellitus, 589.
Damm, P, Kuhl, C, Hornnes, P, 1995. A longitudinal study of plasma
insulin and glucose in women with previous gestational
diabetes, Diabetes Care; 18:654.
Damm, RM, Willet, WC, Rimm, EB, 2002. Dietary fat and meat
intake in relation to risk of type 2 diabetes in men, Diabetes
Care; 136: 201.
Diabetes Control and Complications Trial Research Group; 1993. The
effect of intensive treatment of diabetes on the development and
progression of long term complication in insulin dependent
diabetes mellitus, New England Journal of Medicine; 329: 986-
997.
Eriksson, KF, Lindgarde, F, 1991. Prevention of type 2 (non-insulin-
dependent) diabetes by diet and physical exercise. The ten years
Malmo feasibility study, Diabetologia; 34:891.
Forsen, T, Eriksson,J, Toumilhito, J, 2000. The fetal and childhood
growth of persons who develops type 2 diabetes, Ann
International Medicine; 133: 176.

20
Helmrich, SP, Ragland, DR, Leung, RW, 1991. Physical activity and
reduced occurrence of non-insulin-dependent diabetes mellitus,
New England Journal of Medicine; 325:147.
Hu, FB, Sigal, RJ, Rich-Edwards, JW, 1999, Walking compared with
vigorous physical activity and risk of type 2 diabetes in women:
A prospective study, JAMA, 282: 1433.
Hu, FB, Manson, JE, Stampfer, MJ, 2001, Diet, lifestyle, and the risk
of type 2 diabetes mellitus in women, New England Journal of
Medicine; 282:1433;
IDF Bull 1995; 40:6-7.
Jiang, R, Manson, JE, Stampfer, MJ, 2002, Nut and peanut butter
consumption and risk of type 2 diabetes in women, JAMA; 288:
2554.
King, H, Aubert, RE, Herman, WH, 1998. Prevalence, numerical,
estimates, and projections, Global Burden of Diabetes; 1995-
2025.
Kjos, SL, Peters, RK, Xiang, A, Predicting future diabetes in Latino
women with gestational diabetes: Utility of early postpartum
glucose tolerance testing, Diabetes; 44:586.
Knowler, WC, Barrett,-Cannor, E, Fowler, SE, 2002. Reduction in the
incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention in
metformin, New England Journal of Medicine; 346:393.
Levin, ME, Sicard, GA, Rubin, B, 1997. Peripheral vascular disease in
the diabetic patient, in Porte, Jr, Sherwin, RS, Diabetes mellitus;
51: 1127.
Liao, D, Asberry, PJ, Shofer, JB, Callahan, 2002. Improvement of
BMI, body composition, and body fat distribution with lifestyle
modification in Japanese Americans with impaired glucose
tolerance, Diabetes Care; 363:377.
Lynch, J, Helmrich, SP, Lakka, TA, 1996. Moderately intense
physical activities and high levels of cardiorespiratory fitness
reduced risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in
middle-aged-men, Arch International Medicine; 156:1307.
PERKENI, 2002, Konsensus pengelolaan diabetes mellitus tipe 2 di
Indonesia.

21
Rajendran, V, Battu, R, Raizada, S, Shanmugam, M, 2002, Eye
disorders and diabetes, in Ahuja, MMS, Tripathy, BB, Moses,
SGP, Chandalia, HB, Das, AK, Rao, PV, Madhu, SV, RSDDI
Textbook of diabetes mellitus; 43 : 572.
Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification
of Diabetes Mellitus, 1997. Diabetes Care; 20: 1183.
Rimm, EB, Chan, J, Stampfer, MJ, 1995. Prospective study of
cigarette smoking, alcohol use, and the risk of diabetes in men,
BMJ; 310:555.
Schadewalt, H, The history of diabetes, Diabetes in picture,
Farbwerke Hoechst AG.
Shimokata, H, Muller, DC, Andres, R, 1989. Studies in the
distribution of body fat. III. Effects of cigarette smoking,
JAMA; 261:1169.
Soegondo, S, 1995. Penyuluhan sebagai komponen terapi diabetes,
dalam Soegondo, S, Soewondo, P, Subekti, I, Diabetes mellitus
penatalaksanaan terpada, FK UI, Jakarta, 94-97.
Suyono, S, 1992, Upaya Pencegahan Primer dan sekunder dalam
mengantisipasi ledakan penderita diabetes menjelang abad ke-
21, Pidato Pengukuhan Guru Besar FK UI.
Tuomilehto, J, Lindstrom, J, Eriksson, JG, 2001, Prevention of type 2
diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with
impaired glucose tolerance, New England Journal of Medicine;
344:1343.
UK Prospective Diabetes Study Group, 1998. Intensive blood glucose
control with sulfonylureas or insulin compared with
conventional treatment risk of complication in patients with type
2 diabetes, Lancet; 352:837-853.
UK Prospective Diabetes Study Group, 1998, Tight blood pressure
control and risk of macrovascular complications in type 2
diabetes, BMJ; 317:703-713.
Wannamethee, SG, Shaper, AG, Perry, IJ, 2001. Smoking as a
modifiable risk factor for type 2 diabetes in middle-aged men,
Diabetes Care; 24: 1590.
WHO, 1985. Diabetes mellitus report of WHO study, a technical
reports series 727.
WHO, 1994, Prevention of diabetes mellitus.
22
Wing, RR, Venditti, E, Jakicic, JM, 1998. Lifestyle intervention in
overweight individuals with family history of diabetes, Diabetes
Care; 21:350.
Wiyono, P, Oka, T and Otsuki, M, 1983. Exocrine Pancreatic
Function in Juvenile-Onset Diabetes Mellitus, in S Baba, S. Iawi
and U. Sukaton (eds), Diabetes Mellitus.
Wiyono, P, 1999. Kelainan Hemeorologi Pada Diabetes Melitus,
Surabaya Diabetes Update-VI.
Wiyono, Paulus, 2002. Peranan hiperglikemia terhadap terjadinya
komplikasi kronik diabetes melitus, Perpustakaan FK UGM.
23

Gb. 1. Prevalensi DM tipe 2 pada rentang usia 30-64 tahun berdasar

populas tertentu. (standarisasi umur- jenis kelamin tidak
dipisahkan) (WHO, 1994)

24
Gambar 2. Perjalanan Alamiah DM Tipe 2 (WHO, 1994)

25
Gb.
3.
Perjalanan alamiah Diabetes Melitus dan tahap-tahap
pencegahannya (WHO, 1994)

Incoming search terms:

  • dokter Paulus W H
  • dr paulus wiyono
  • pidato diabetes melitus
loading...

Leave a Reply