Pidato Pengukuhan Prof.dr.Drg. Iwa Sutardjo Rus Sudarso

MASALAH DAN SOLUSI KEDOKTERAN GIGI
ANAK DALAM TINDAKAN ORTODONTIK
DI ERA GLOBALISASI




UNIVERSITAS GADJAH MADA

Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar
pada Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Gadjah Mada


Oleh:
Prof.Dr.drg. Iwa Sutardjo Rus Sudarso, SU.,Sp.Ped.
2
MASALAH DAN SOLUSI KEDOKTERAN GIGI
ANAK DALAM TINDAKAN ORTODONTIK
DI ERA GLOBALISASI





UNIVERSITAS GADJAH MADA


Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar
pada Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Gadjah Mada


Diucapkan di depan Rapat Terbuka Majelis Guru Besar
Universitas Gadjah Mada
pada tanggal 4 Oktober 2003
di Yogyakarta


Oleh:
Prof.Dr.drg. Iwa Sutardjo Rus Sudarso, SU.,Sp.Ped.

3
MASALAH DAN SOLUSI KEDOKTERAN GIGI ANAK
DALAM TINDAKAN ORTODONTIK
DI ERA GLOBALISASI

Pendahuluan
Pemahaman dan penghayatan secara substansial akan tuntutan
perubahan penampilan kehidupan sehat dan cantik (bagus) seorang
anak, cukup rumit dan banyak faktor yang terlibat di dalamnya.
Tuntutan ini merupakan salah satu ciri perubahan manusia di Era
Globalisasi, yang perlu mendapatkan tanggapan secara serius demi
peningkatan kualitas pelayanan kesehatan pada masyarakat. Kebu-
tuhan hidup anak di Era Globalisasi tidak hanya kata sehat fisik
semata, akan tetapi sudah merambah ke arah kebutuhan emosional
(psikis). Kebutuhan emosional anak sudah berbagai ragam, di
antaranya berupa penampilan wajah yang cantik. Sebenarnya,
kebutuhan cantik itu sendiri merupakan hal yang subyektif sulit untuk
diukur secara pasti nilai kepuasannya. Cantik merupakan suatu
ungkapan psikis seseorang mencapai kepuasan emosional dalam
penampilannya (Anonim, 1988). Makna kepuasan emosional anak di
Era Globalisasi semakin kompleks, dan akhirnya dapat berpengaruh
terhadap proses tumbuh-kembang. Jika pengaruh ini tidak diken-
dalikan seawal mungkin, akan berakibat cacat fisik dan akhirnya
terjadi konflik emosional yang berkelanjutan (cacat sosial). Tuntutan
perubahan penampilan akan wajah anak yang sehat dan cantik di Era
Globalisasi, semakin hari semakin bervariasi, padahal para klinikus di
lapangan (terutama Dokter Gigi Spesialis Kesehatan Gigi Anak)
belum dapat mengimbangi tuntutan perubahan tersebut. Keadaan
wajah yang tidak sesuai dengan harapan anak atau orang tua, dapat
berakibat adanya hambatan komunikasi atau kontak sosial dengan
teman sebayanya atau lingkungan (Iwa-Sutardjo, 1996-b). Agar
hambatan komunikasi akibat penampilan wajah yang jelek tidak
terjadi (tidak terjadi lebih parah), diperlukan adanya tindakan
pencegahan dan perawatan seawal mungkin baik dari aspek fisik dan
psikis secara terpadu (Burns, 1988).

4
Sebenarnya, masalah kesehatan dan kecantikan wajah meru-
pakan permasalahan yang memiliki latar belakang yang berbeda, akan
tetapi di Era Globalisasi kedua masalah tersebut tidak dapat
dipisahkan secara tegas dalam kehidupan manusia. Pada suatu saat
seseorang dalam keadaan badan yang sehat tetapi penampilan tidak
cantik, dilain waktu terjadi sebaliknya. Keadaan ini akan terus
terulang dari waktu ke waktu dengan derajat permasalahan yang
berbeda. Terlebih lagi dalam kehidupan anak, permasalahan yang
akan terjadi lebih rumit, sebab anak masih dalam proses tumbuh-
kembang yang bersifat labil, dan anak selalu mengalami perubahan
fisik dan atau psikis, perubahan ini disebabkan adanya interaksi antar
faktor bawaan dan lingkungan (Van der Linden, 1980). Faktor
lingkungan internal dan eksternal dapat saling berinteraksi dan
berpengaruh terhadap proses tumbuh-kembang. Faktor lingkungan
dalam kehidupan anak selalu memacu adanya perubahan fisik dan atau
psikhis dalam waktu relatif singkat dari seluruh aspek kehidupannya
(Iwa-Sutardjo, 2000). Perubahan yang terjadi pada anak dapat bersifat
sementara atau tetap, hal ini tergantung dari intensitas dan waktu
terjadinya interaksi tumbuh-kembang. Jika terjadi interaksi pada saat
pembelahan sel akan terjadi perubahan wajah yang menetap,
sedangkan terjadi saat pembesaran sel akan terjadi perubahan yang
bersifat sementara (Pinkham, 1994).
Anak masih dalam proses tumbuh-kembang, sehingga untuk
memprediksi kejadian akhir proses tumbuh-kembang wajah anak sulit
untuk dilakukan. Biarpun sulit, jika permasalahan hambatan tumbuh-
kembang dapat teridentifikasi dan terdeteksi seawal mungkin, akan
segera dapat diambil tindakan pencegahan dan atau perawatan
kelainan wajah anak seawal mungkin (Pencegahan atau Perawatan
Ortodontik) (Kiem, 2001).
Dalam menentukan tindakan pelayanan ortodontik seawal
mungkin dalam masa tumbuh-kembang anak di Era Globalisasi,
banyak faktor yang perlu mendapatkan pertimbangan secara seksama,
karena: 1) Anak masih dalam proses Modifikasi Tumbuh-Kembang,
Kerjasama yang Labil, dan Memerlukan Manajemen Pengelolaan
Khusus
(McNamara dan Brudon, 1994), 2) Demografi Bidang Kese-
hatan
, (Ketidakseimbangan penyebaran tenaga medis) (Iwa-Sutardjo,
1996-A) 3) Otoritas dan Pelayanan Kontemporer (Kadangkala
5
pemegang otoritas kepemimpinan bidang kesehatan gigi dan mulut di
lapangan kurang responsif terhadap perubahan IPTEK )(Anonim,
1983; Anonim, 2000).dan 4) Persepsi Para Tenaga Medis Gigi dan
Mulut (Gimul)
(Persepsi masalah waktu dan kegunaan tindakan
ortodontik anak yang berbeda-beda) (Putri-Kusuma-Wardhani dkk.,
2000; Iwa-Sutardjo dkk., 2002).
Di Era Globalisasi, permintaan dan pelayanan ortodontik anak
terus mengalami peningkatan dari waktu ke waktu, seakan-akan tidak
ada hentinya. Asal mulanya, permintaan dan pelayanan lebih terfokus
pada tindakan bidang kuratif ortodontik terhadap malposisi-maloklusi
gigi geligi tetap, akan tetapi masa kini lebih banyak permintaan dan
pelayanan beralih pada bidang pencegahan (preventif) dan perawatan
dini (interseptik) ortodontik (Mundiyah-Muhtar, 1998). Dalam
masalah pelayanan ortodontik pada anak, menunjukkan pola manaje-
men pelayanan yang berbeda-beda; baik dalam tahap pelayanan
preventif, interseptik maupun kuratif ortodontik (Alexander, 1986).
Sebenarnya, pengembangan IPTEK ortodontik anak, khususnya
dalam bidang preventif dan interseptik ortodontik telah sejalan dengan
program pemerintah dalam bidang pelayanan kesehatan gimul secara
berjenjang dan terpadu; akan tetapi pelaksanaan di lapangan masih
terjadi permasalahan yang kompleks. Kalau kita analisis permasalahan
tersebut secara etika dan otoritas kebenaran keilmuan, ternyata
manajemen pelayanan ortodontik anak saat ini, masih diaplikasikan
berdasarkan nilai prioritas keberadaan fasilitas, bukan kebenaran
otoritas keilmuan. Perlu diingat bahwa anak memiliki tingkat
kemampuan dalam pemahaman dan penghayatan maksud serta tujuan
pelayanan ortodontik yang bervariasi, sebenarnya hal ini merupakan
modal dasar dalam menentukan pola manajemen pelayanan ortodontik
pada anak yang bersifat bertahap. (Iwa-Sutardjo, 2002-b).
Berdasarkan uraian di atas, timbulah berbagai permasalahan
yang perlu saya kaji untuk mendapatkan solusinya secara optimal, dan
inilah yang menjadi alasan pemilihan judul pidato pengukuhan pada
siang hari yang berbahagia ini. Akan tetapi, permasalahan dan solusi
yang akan saya uraikan siang hari ini, sangat terbatas dan masih perlu
ditindaklanjuti secara kesinambungan dengan berbagai macam cara
pendekatan.

6
Anak dan Kebutuhan Dasar Tumbuh Kembang
Ruang lingkup pengertian dan pemahaman anak cukup ber-
variasi, ada yang mendasarkan pembatasan anak ke dalam aspek umur
kronologis, umur psikologis, kebutuhan (fungsional, sosial dan
politik) dan tumbuh-kembang. Perbedaan dasar pegangan batasan
tersebut memberi arti betapa rumitnya permasalahan anak dalam
proses kehidupan ini. Dalam kesempatan ini, saya kemukakan batasan
anak menurut hasil Konvensi Hak Anak (KHA) yaitu: anak adalah
sejak konsepsi sampai dengan umur 18 tahun; dan menurut Undang-
undang Kesejahteraan Anak yaitu: anak adalah sejak konsepsi
sampai dengan umur 21 tahun (Soedjatmiko, 2000).
Keterkaitan dengan hal tersebut di atas, jelaslah bahwa pema-
haman dan ruang lingkup anak dalam proses tindakan ortodontik
sangat besar artinya, karena setiap intervensi ortodontik yang akan
dilakukan, selalu berhadapan dengan permasalahan proses biomekanis
rongga mulut dan lingkungan fisiko-bio-psiko-sosial yang selalu
berubah, dan semua ini merupakan bagian dari proses tumbuh-
kembang. Proses tumbuh-kembang merupakan masalah yang selalu
menjadi topik pembicaraan yang cukup aktual dalam kehidupan
manusia. Hal ini disebabkan semua orang, baik yang terlibat langsung
dalam proses tumbuh-kembang (misal: orang tua, guru, psikolog dan
tim kesehatan) maupun yang terlibat tidak langsung (misal:
pemerintah dan lingkungan fisik), semua ikut bertanggung jawab
dalam permasalahan dan solusi yang terjadi selama proses tumbuh-
kembang. Mereka semua mempunyai kewajiban untuk memper-
siapkan, mengembangkan dan mendidik anak-anak agar kelak menjadi
manusia sehat jasmani dan rohani serta berguna bagi agama, nusa dan
bangsa (Sudjatmiko, 2000). Kalau kita kaji secara substansial masalah
tumbuh-kembang, ternyata tumbuh-kembang merupakan ciri utama
dari pengertian anak itu sendiri. Tumbuh-kembang merupakan proses
perubahan yang berkesinambungan sejak konsepsi sampai tercapainya
umur remaja, dan bersifat: multifaktorial, berspektrum luas, serta pola
yang bervariasi. Akan tetapi keadaan ini semua belum dapat dije-
laskan tuntas secara ilmiah (Mansur, 1985). Batasan pengertian
tumbuh adalah suatu keadaan ukuran komponen tubuh menjadi lebih
besar atau bertambah secara selaras dan seimbang (misalnya:
7
bertambahnya ukuran berat badan, tinggi badan, tinggi wajah, lebar
wajah, lingkaran kepala dll.); sedangkan kembang adalah suatu
keadaan proses pematangan fungsi komponen tubuh dalam fungsi
individu secara selaras dan seimbang (misalnya: gerakan halus-kasar,
emosi, sosial, perilaku, bicara dll.). Sebenarnya pengertian tumbuh
dan kembang tidak dapat dipisah-pisahkan secara tegas, karena satu
sama lain saling berpengaruh. Hal ini memberi petunjuk, tepatlah
bahwa tumbuh-kembang merupakan suatu proses majemuk yang
riskan akan pengaruh lingkungan. Dalam rangka pengkajian tumbuh-
kembang di lapangan dan keterkaitannya dengan faktor lingkungan
kelompok anak, ada peneliti yang melakukan kajiannya membagi
menjadi (McDonald dan Avery, 1994): 1) Kelompok Bayi (umur 0-1
tahun), 2) Kelompok Balita/Prasekolah (umur 2-5 tahun), 3)
Kelompok Usia Sekolah (umur 6-12 tahun) dan 4). Kelompok Remaja
(umur 13-18/21 tahun). Alasan pembagian ini karena setiap kelompok
anak memiliki permasalahan dan solusi sendiri-sendiri dalam kebu-
tuhan dasar tumbuh-kembangnya, keadaan ini semua berdampak pada
strategi dan target yang berbeda setiap kelompok anak (Iwa-Sutardjo,
2003-b).
Dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar tumbuh-kembang
kompleks kraniofasial (wajah) anak secara optimal, agar kelak tidak
menghambat jalannya tindakan ortodontik, maka diperlukan adanya
pemahaman terlebih dahulu lingkup kebutuhan dasar itu sendiri. Pada
dasarnya kebutuhan dasar tumbuh-kembang secara umum tidak jauh
berbeda dengan kebutuhan dasar tumbuh-kembang kompleks dento-
kraniofasial. Adapun kebutuhan dasar tumbuh-kembang anak adalah:
(Soedjatmiko, 2000).
1. Kebutuhan Fisis Biomedis (berupa: ASI, nutrisi, imunisasi,
pengobatan, hygiene, sanitasi, olah raga, aktivitas dll.). Kebutuhan
dasar ini sangat erat dengan kualitas proses metabolisme dalam
tubuh dan kematangan jaringan.
2. Kebutuhan Psikologis ( berupa Emosi-Sosial-Moral-Asih, yaitu:
(a) Interaksi anak dengan ibu/pengganti ibu/bapak, (b) Interaksi
anak dengan kakak/adik/teman). Secara tidak langsung, kebutuhan
dasar ini memberi pengaruh sebagai Stimulator terhadap
perubahan fisik anak.

8
3. Kebutuhan Kognitif (berupa:Asah, yaitu: stimulasi dari ibu-
bapak – keluarga – teman – guru – pertugas kesehatan – masyarakat
untuk hidup sehat). Kebutuhan dasar ini sangat besar hubungannya
dengan tingkat kemampuan pemahaman dan motivasi anak akan
kebutuhan hidup sehat seutuhnya.

Tumbuh Kembang Kompleks Dento – Kraniofasial
Kraniofasial merupakan kesatuan komponen-komponen jaringan
lunak dan keras yang menyusun wajah secara keseluruhan, dan
kesatuan komponen-komponen ini tidak lepas dari keterkaitannya
dengan kranium; sedangkan kompleks dento-kraniofasial merupakan
kesatuan komponen-komponen wajah bawah yang melibatkan kea-
daan gigi geligi dan jaringan rongga mulut lainnya, serta tidak lepas
dari keterkaitan dengan wajah keseluruhan dan kranium. Perlu kita
ketahui bahwa kepala manusia tersusun jaringan keras dan lunak, dan
jaringan keras yang merupakan pondasi dari bentuk kepala terdiri atas
dua kelompok tulang yaitu: tulang kranium (sebanyak 8 potongan
tulang, yaitu: tulang frontal, tulang occipital, tulang pariental, tulang
squmosa temporal, tulang sayap sphenoid dan ethmoid) dan tulang
muka (wajah)
(sebanyak 14 potongan tulang yaitu: dua tulang
maksila, dua tulang palatinus, dua tulang nasalis, dua tulang
zigomatikus, dua tulang lakrimalis, dua tulang konkha nasalis inferior,
satu tulang vomer, dan satu tulang mandibula). Antar semua potongan
tulang tersebut tersusun menjadi satu dan saling melekat melalui
sistem perlekatan sutura.
Pertumbuhan jaringan keras kompleks dento-kraniofasial terjadi
dengan cara pertumbuhan interstisial (kartilago-epipise) dan pertum-
buhan aposisi (pada permukaan dan sutura), dalam pertumbuhan
jaringan lunak mengikuti pertumbuhan jariangan keras dibawahnya.
Kompleks dento-kraniofasial memiliki tiga arah pertumbuhan (arah
anterior posterior, lateral dan vertikal) yang ketiganya menunjukkan
perbedaan baik dalam durasi, potensi, kecepatan maupun percepatan
pertumbuhan. Dari ketiga arah pertumbuhan yang paling cepat
pertumbuhannya adalah arah anterior-posterior, dan dari ketiga arah
pertumbuhan akan menghasilkan bentuk wajah yang berbeda.
Pertumbuhan arah anterior-posterior berakibat bentuk profil wajah
9
lateral berupa wajah cembung, cekung atau lurus, pertumbuhan arah
lateral berakibat bentuk wajah sempit atau lebar, dan pertumbuhan
arah vertikal berakibat bentuk wajah tinggi atau pendek. Ke arah
vertikal wajah terbagi dalam tiga bagian yaitu: wajah atas (jarak titik
stepanionnasion), tengah (jarak titik nasionsubnasion) dan bawah
atau kompleks dento-kraniofasial (jarak titik subnasiongnasion).
Ketiga bagian wajah ini memiliki kecepatan pertumbuhan yang
berbeda, karena ketiga bagian wajah memiliki pusat pertumbuhan dan
pengaruh lingkungan yang berbeda-beda (Sperber, 1976). Ada penulis
yang berpendapat bahwa dari seluruh komponen penyusun wajah
bawah, ada satu komponen yang mengalami pertumbuhan secara
individu dan tidak terpengaruh oleh komponen lain, yaitu tulang
mandibula, akan tetapi pendapat ini dibantah bahwa mandibula tidak
dapat tumbuh secara individual akan tetapi pertumbuhannya
dipengaruhi oleh komponen lain dari wajah bawah. Mandibula dalam
pertumbuhan ke arah vertikal dan anterior-posterior selalu mengalami
hambatan fungsional dari tulang maksila, akhirnya terlihat pertum-
buhan maksila lebih besar daripada mandibula. Jika pertumbuhan
mandibula berjalan secara seimbang dengan komponen penyusun
wajah lainnya, akan menghasilkan pertumbuhan yang harmonis
(Frankel dan Frankel,1989).
Bagian wajah yang sangat erat keterkaitan dalam tindakan orto-
dontik adalah wajah bagian bawah, karena wajah bawah melibatkan
keberadaan gigi dan mulut. sedangkan bagian wajah tengah dan atas
dapat pengaruh tidak sekuat wajah bawah. Dalam merencanakan dan
memprediksi tindakan ortodontik, selalu mempertimbangkan dari
keberadaan ketiga bagian wajah dalam satu kesatuan, karena ketiga-
nya saling keterkaitan dalam membentuk keharmonisan bentuk wajah.
Proses tumbuh-kembang komponen-komponen kompleks dento-
kraniofasial menunjukkan kecepatan, percepatan, durasi dan potensi
yang tidak selalu konstan; satu saat terjadi tumbuh-kembang yang
seimbang, akan tetapi disaat lain terjadi ketidakseimbangan, hal ini
disebabkan adanya proses interaksi antar variabel (Hagg dan Tarager
1982). Sebenarnya, adanya interaksi variabel eksternal dan internal
yang seimbang, dapat mengontrol proses tumbuh-kembang kranio-
fasial dalam batas-batas normal. Variabel yang dapat mengontrol
proses tumbuh-kembang diantaranya:
10
1. Variabel Genetik
Faktor genetik atau turunan merupakan faktor yang dapat
berpengaruh terhadap hasil proses tumbuh-kembang kompleks dento-
kraniofasial, akan tetapi sejauhmana pengaruh tersebut masih dalam
perdebatan para ahli. Ada yang berpendapat bahwa faktor bawaan
merupakan ciri dasar seseorang yang tidak dapat dipengaruhi oleh
faktor lain, dilain pihak berpendapat bahwa faktor genetik dapat
dipengaruhi oleh faktor lingkungan (Proffit et al., 1986). Dalam kaitan
ini Moyers (1988) berpendapat bahwa dimensi wajah anak terhadap
orang tua mempunyai derajat korelasi 0,3 atau diprediksi sebesar 15%.
Ini memberi arti bahwa tidak seluruh bentuk wajah ayah/ibu
diturunkan kepada anak-anaknya, sifat genetik yang ada pada proses
tumbuh-kembang kompleks dento-kraniofasial berupa poligenetik.
Anak memiliki bentuk wajah yang bersifat poligenetik, ini memberi
makna bahwa tidak lebih dari variasi dimensi wajah anak berasal
dari orang tua, dan bentuk wajah anak tidak mengikuti teori Mendel
yang mengatakan bahwa faktor genetik menurun sebesar 50%.
Terlebih lagi dengan adanya faktor lingkungan sebagai faktor
epigenetik, maka dalam mengidentifikasi bentuk wajah anak meru-
pakan faktor turunan semakin sulit. Pada umumnya kelainan genetik
yang terjadi pada kompleks dento-kraniofasial biasanya merupakan
kelainan yang bersifat dominan. Faktor lingkungan secara terus-
menerus memberi pengaruh secara dominan terhadap faktor genetik,
dapat berakibat ciri genetik tidak akan terlihat secara klinis. Dalam
proses tumbuh-kembang, arah pertumbuhan dento-kraniofasial yang
paling besar dipengaruhi oleh faktor genetik adalah arah pertumbuhan
lateral, sehingga intervensi perawatan ortodontik untuk merubah
bentuk wajah ke arah lateral mendapat hambatan cukup berarti;
sedangkan arah pertumbuhan lain (anterior-posterior dan vertikal)
tidak memperlihatkan dominansi faktor genetik yang cukup berarti.
Dalam keadaan dominansi faktor lingkungan seperti tersebut di atas,
memberi arti bahwa intervensi perawatan ortodontik dalam
mengendalikan faktor genetik yang merugikan dapat dilakukan
secara ketat.

11
2. Variabel Fungsi
a. Fungsi Rongga Mulut
Frekuensi menggunakan rongga mulut secara teratur dan
seimbang akan memberikan dampak rangsangan terhadap kecepatan
pertumbuhan pada komponen wajah tengah dan bawah yang teratur
pula (Mundiyah-Muhtar, 1998). Adanya malfungsi rongga mulut
(misalnya: makan ngemut, mengunyah satu sisi terus menerus,
menelan salah, mengisap ibu jari dll.) dapat menghambat tumbuh-
kembang komponen tulang dan jaringan lunak penyusun wajah tengah
dan bawah, akhirnya terjadi bentuk wajah yang asimetris. Gerakan
lidah sangat besar pengaruhnya terhadap ukuran tulang rahang,
semakin besar ukuran lidah dan semakin aktif gerakan lidah yang
salah (misalnya: menekan-nekan lidah), semakin besar gangguan
pertumbuhan tulang rahang (Proffit et al., 1986). Begitu pula anak
yang memiliki kebiasaan jelek di luar rongga mulut (misal: bertopang
dagu, tidur satu sisi terus menerus dll.), dapat menyebabkan kelainan
bentuk wajah. Semua akibat yang terjadi pada komponen kompleks
dento-kraniofasial seperti terurai di atas, tidak terlepas pula dampak-
nya pada kesatuan kraniofasial secara utuh (Iwa-Sutardjo, 2002-a).
b. Fungsi Otot Wajah dan Kunyah
Otot-otot penyusun wajah memiliki fungsi berbeda-beda, jika
salah satu otot menunjukkan fungsi yang dominan (tidak seimbang)
dari otot-otot lainnya akan terjadi bentuk wajah anak yang asimetris.
Sifat otot yang hipertonus cenderung akan memberi dampak menahan
pertumbuhan, sedangkan yang hipotonus cenderung tidak menahan.
Bertambah besarnya ukuran otot wajah akan meningkatkan kemam-
puan fungsi mengunyah dari rongga mulut. Hiperaktivitas otot wajah
dan rongga mulut dapat memberi dampak fungsi rongga mulut
semakin meningkat dan akhirnya pertumbuhan bentuk wajah anak
terpengaruh (Van der Linden,1980).

12
3. Variabel Masukan Zak Makanan (nutrisi)
Makanan yang memiliki nilai gizi tinggi akan berakibat proses
metabolisme dalam tumbuh-kembang menjadi baik. Proses metabo-
lisme yang benar akan berdampak baik dalam proses kematangan
tulang. Jenis makanan yang berserat atau keras akan memacu kema-
tangan atau pertumbuhan kompleks dento-kraniofasial lebih besar
daripada makanan yang tidak berserat atau lunak; dan hasil ini akan
berdampak lanjut terhadap kraniofasial (Iwa-Sutardjo, 1993).
4. Variabel Pertumbuhan Badan
Kematangan biologis secara umum dapat mempengaruhi atau
mengontrol proses tumbuh-kembang kraniofasial dan kompleks dento-
kraniofasial. Proses kematangan secara biologis dipengaruhi oleh
berbagai faktor (diantaranya: faktor genetik, iklim, ras, nutrisi, sosial-
ekonomi dll.) Faktor-faktor ini memberi pengaruh terhadap proses
metabolisme tubuh anak, dan pada akhirnya akan mempengaruhi
proses kematangan jaringan kompleks dento-kraniofasial (Subtelny,
2000). Pertumbuhan tubuh dan kompleks kraniofasial terus tumbuh
sejalan dengan pertambahan umur, dan pertumbuhan umum memberi
pengaruh yang cukup berarti dalam pertumbuhan kompleks dento-
kraniofasial (Nelson, 1979).
5. Variabel Pertumbuhan Lokal
a. Sinus Maksilaris, Frontalis dan Ethmoidalis
Keadaan ukuran sinus yang besar akan memberi dampak pem-
bentukan wajah yang berbeda dengan sinus ukuran yang kecil. Anak
dalam usia muda akan terlihat sinus sempit, sejalan dengan pertam-
bahan umur atau pertumbuhan akan terlihat sinus semakin melebar
karena ada pertumbuhan aposisi, dan akibatnya wajah anak menjadi
lebar,tinggi, atau panjang (Enlow, 1982).

13
b. Erupsi Gigi geligi
Sejalan dengan pertambahan umur akan terjadi perubahan dari
jumlah gigi dan macam gigi, keadaan ini akan berdampak terjadinya
perubahan pertumbuhan tulang alveolus, dan akhirnya berpengaruh
terhadap keadaan tinggi wajah (dimensi vertikal wajah), lebar wajah
dan panjang wajah (profil lateral) (Moyers, 1988).
c. Lidah
Pertumbuhan lidah yang berlebihan (makroglosia) akan bera-
kibat menekan tulang rahang ke arah lateral, akibatnya terjadi
lengkung rahang atau rahang yang besar (makrognatia); akhirnya akan
terlihat wajah yang lebar (Iwa-Sutardjo, 2002-a).
d. Ruang Hidung
Pertumbuhan ruang hidung yang besar akan berakibat bentuk
wajah arah depan dan lateral yang berbeda dengan pertumbuhan
hidung yang sempit. Semakin besar ruang hidung semakin besar pula
udara yang masuk, dan akibanya semakin besar pula pengaruhnya
terhadap pertumbuhan atau bentuk wajah tengah. Pada waktu lahir
jarak hidung dan mata pendek, tapi lama kelamaan jarak tersebut
bertambah akibat ruang hidung yang membesar. (Enlow,1982).
e. Ruang Orbita
Pertumbuhan ruang orbita (mata) semakin besar akan berpe-
ngaruh terhadap pertumbuhan atau bentuk wajah atas dan tengah
(Enlow, 1982).
f. Tulang Etmoidalis dan Sphenoidalis
Semakin besar pertumbuhan tulang etmoidalis dan sphenoidalis
akan semakin besar bentuk tulang kranium, dan akhirnya akan
berdampak semakin besar pula bentuk wajah. (Enlow, 1982).
14
g. Sinus Paranasalis
Pertumbuhan sinus paranasalis yang terhambat akan memberi
dampak pertumbuhan wajah tengah yang berbeda dengan pertum-
buhan sinus paranasalis yang normal atau seimbang dengan komponen
pendukung lainnya (Enlow, 1982).
6. Variabel Neurotripisme
Ada penulis yang berpendapat bahwa pertumbuhan skelet pada
umumnya dipengaruhi oleh neurotropis, dan sebenarnya pengaruh ini
masih merupakan perdebatan para ahli; ada yang berpendapat bahwa
pengaruh yang terjadi hanya bersifat tidak langsung, dilain pihak
berpendapat bahwa pengaruh tersebut bersifat langsung. Ada pendapat
yang mengatakan bahwa syaraf mempengaruhi otot dalam fungsinya,
yang selanjutnya akan mempengaruhi proses kematangan sel atau
jaringan dan pada akhirnya mengontrol proses tumbuh-kembang
(Proffit et al., 1986).
7. Variabel Penyakit Rongga Mulut
Hasil penelitian pada anak suku jawa umur 6-7 tahun, menun-
jukkan bahwa adanya kerusakan pada gigi molar kedua desidui dapat
merusak bentuk lengkung gigi rahang atas dan rahang bawah, dan
pada akhirnya pertumbuhan bentuk wajah anak terpengaruh (Iwa-
Sutardjo, 2001). Adanya penyakit atau patologis rongga mulut yang
bersifat kronis terutama daerah persendian tulang rahang bawah
(TMJ), akan mempengaruhi fungsi sendi dan akhirnya berpengaruh
terhadap pertumbuhan oklusi gigi geligi dan bentuk wajah anak
(Pinkham, 1994).

Ruang Lingkup dan Tindakan Ortodontik Anak
Kemajuan IPTEK dalam bidang ortodontik pada umumnya,
terus berkembang mengalami peningkatan dalam berbagai aspek,
keadaan ini memacu para ahli klinis untuk terus melakukan pening-
katan baik dalam teori maupun praktek ortodontik. Bidang ortodontik
15
secara umum merupakan bidang kajian meliputi: 1) Tumbuh-kembang
kompleks kraniofasial sejak dalam kandungan sampai dengan anak
remaja, 2) Fisiologi tulang dan neuromuskuler, 3) Etiologi kelainan
kraniofasial terutama dalam kecacatan wajah, 4) Fungsi sistem
stomatognatik, 5) Respon jaringan terhadap tekanan, 6) Biomekanik
alat ortodontik, 7) Biomaterial, 8) Hubungan hasil dengan cara
perawatan serta 9) Bedah ortognatik (Moorees dan Van der Linden,
1988). Dalam melakukan tindakan ortodontik, Moyers (1988)
berpendapat bahwa proses pencegahan dan perawatan dalam orto-
dontik sulit untuk dipisahkan secara tegas, dan ruang lingkup
ortodontik pada umumnya mencakup tiga permasalahan yaitu: 1)
Abnormal pertumbuhan kraniofasial, 2) Perbaikan maloklusi dan 3)
Perbaikan malfungsi neuromuskuler jaringan orofasial. Ada pula
peneliti lain yang berpendapat bahwa bidang ortodontik memiliki
ruang lingkup kerja dalam tiga aspek yang tidak dapat dipisahkan
yaitu: 1) Aspek mekanis, 2) Aspek biologis dan 3) Psikologis
(Moorees dan Van der Linden, 1988). Dari batasan dan ruang lingkup
ortodontik tersebut, memberi arti bahwa Cendekiawan Kedokteran
Gigi Anak dan Para Dokter Gigi Spesialis Kesehatan Gigi Anak
memiliki andil dan tanggung jawab yang cukup besar dalam mela-
kukan pengembangan bidang ortodontik anak, baik dalam aspek klinis
maupun teoritis.
Sebelum melakukan tindakan ortodontik, terlebih dahulu perlu
memahami dan menghayati secara substansial proses penentuan
diagnosis ortodontik pasti masalah anomali dan biomekanis pada
anak, sehingga akan mudah menentukan secara tepat waktu dan jenis
perawatan yang pasti. Adanya kesalahan penentuan diagnosis akan
berakibat kesalahan penentuan jenis tindakan ortodontik dan akhirnya
mempengaruhi proses tumbuh-kembang.(Graber et al., 1985; Pin-
kham, 1994). Anomali kompleks dento-kraniofasial yang terjadi pada
anak, umumnya merupakan akibat adanya ketidakseimbangan:

1) Antar ukuran gigi geligi dengan penyangga gigi (tulang rahang),
atau 2) Antar komponen-komponen kompleks dento-kraniofasial
(Moyers, 1988; Graber, 2000).
Dalam mengikuti sejarah perkembangan pelayanan ortodontik,
terungkap bahwa sasaran semula dari tindakan ortodontik hanya
membetulkan maloklusi gigi geligi tetap saja, dalam perkembangan
16
selanjutnya terjadi perubahan menjadi mencegah dan membetulkan
maloklusi ; pada akhirnya bertujuan menjamin perkembangan yang
normal bagi gigi geligi tetap dengan mengadakan pemeliharaan dan
atau perawatan semestinya pada gigi geligi selama periode gigi
sementara dan bercampur. Perkembangan selanjutnya, tindakan
ortodontik dengan mempertimbangkan tingkat keparahan kelainan
pertumbuhan, terdapat tiga pola tahap perawatan, yaitu: (Moyers,
1988) 1) Tahap Pencegahan terjadinya maloklusi atau malposisi gigi
geligi yang belum berkembang (Preventif Ortodontik), 2) Tahap
perawatan maloklusi atau malposisi yang baru atau sudah berkembang
tapi belum keras (Interseptik Ortodontik) dan 3) Tahap perawatan
maloklusi atau malposisi yang telah berkembang keras dan membuat
cacat wajah (Kuratif Ortodontik). Secara klinis di lapangan, dalam
menangani kelainan yang terjadi pada rongga mulut anak, ketiga
tahapan tersebut sulit untuk dipisahkan, satu sama lain saling
ketergantungan dalam proses tumbuh-kembang. Kenyataan inilah
yang perlu menjadi perhatian para cendekiawan Kedokteran Gigi
Anak, untuk segera meningkatkan dalam mencari kebenaran ilmiah
atau makna yang tersirat maupun tersurat dalam perbedaan yang
terjadi (McDonald dan Avery, 1994; Iwa-Sutardjo, 2002-b).
Dalam intervensi tindakan ortodontik selalu mempertimbangkan
perubahan biologis jaringan yang akan terjadi kelak, apakah
perubahan itu normal sesuai dengan pola tumbuh-kembang atau
terjadi proses patologis jaringan. Perlu kita ketahui bahwa reaksi
jaringan yang terjadi pada anak akibat intervensi ortodontik sangat
berbeda dengan orang dewasa (Subtelny, 2000). Dalam rangka
mencapai tindakan ortodontik (preventif, interseptik dan kuratif) yang
efisien dan efektif dengan hasil yang optimal pada anak tanpa diikuti
efek patologis maupun non-patologis, diperlukan pendekatan setiap
kasus dalam kelompok tumbuh-kembang anak masing-masing. Ada-
pun pendekatan kelompok tumbuh-kembang dalam rangka melakukan
tindakan ortodontik adalah:

17
1. Kelompok Masa Batita (Anak dibawah umur tiga tahun)
(Christensen dan Fields, 1994)
Pada masa batita dapat terjadi kelainan akibat faktor bawaan dan
atau lingkungan, dan sulit untuk diidentifikasi secara tepat karena
pada masa ini terjadi pola tumbuh-kembang yang labil. Umumnya
pengungkapan permasalahan tumbuh-kembang pada masa batita lebih
banyak dikaitkan secara retrospektif dengan pola kebiasaan meng-
gunakan rongga mulut selama dalam kandungan. Banyak pola
kebiasaan saat anak dalam kandungan masih dibawa sampai lahir dan
kadangkala dibawa sampai anak umur prasekolah/sekolah. Sebenar-
nya pola kebiasaan tersebut bersifat sementara dan harus sudah hilang
secara pelan-pelan sampai akhir masa batita, tapi kenyataan masih ada
yang melakukan kebiasaan ini melebihi pola tumbuh-kembang yang
normal, sehingga berakibat terlihatnya kelainan pertumbuhan gigi
geligi dan tulang rahang. Kelainan yang sering terjadi dalam kurun
waktu batita pada umumnya bersifat dental (gigi geligi desidui) dan
yang bersifat skeletal jarang terjadi atau bisa disebut tidak ada.
Adapun kasus kelainan yang dapat ditemukan, diantaranya: Gigitan
Terbuka (Open Bite), Gigitan Silang (Cross Bite), Gigi Berjejal
(Crowded), dan Lebar Lengkung Gigi Desidui Sempit. Dalam
melakukan tindakan ortodontik dalam kasus-kasus tersebut, pada
umumnya dilakukan dengan pendekatan yang bersifat pengendalian
atau pencegahan kepada dugaan sebagai faktor penyebab tanpa
penggunaan alat ortodontik (pendekatan psikologis).
2. Kelompok Masa Umur Pra-Sekolah (Anak umur 3 6 tahun)
(Christensen dan Fields, 1994; Kanellis, 2001)
Ciri anak yang normal dalam tumbuh-kembang, pada awal pra-
sekolah gigi geligi desidui terlihat renggang (Diastemata), sedangkan
pada akhir masa pra-sekolah mulai terjadi proses pergantian gigi
geligi desidui dengan gigi tetap. Kelainan yang terjadi bisa merupakan
akibat lanjut dari masa batita atau akibat faktor lingkungan yang
dominan pada masanya. Kelainan yang sering ditemukan berupa
kelainan tipe dental diantaranya berupa: Gigitan Terbuka, Gigitan
Dalam (Deep Bite), Gigitan Silang, Gigi Mrongos (Protrusive), Gigi
18
Berjejal dan MalposisiMaloklusi Gigi Geligi. Kelainan yang terjadi
dapat bersifat sementara atau dan tetap. Perawatan yang diperlukan
umumnya berupa tindakan pengendalian yang cukup ketat dan
tindakan perawatan dini ortodontik sederhana. Pada masa ini dapat
pula ditemukan kelainan tipe skeletal, tapi kelainan ini sulit untuk
diidentifikasi, diagnosis serta terapi ortodontik yang pasti. Kelainan
skeletal yang bisa ditemukan berupa: Malrelasi Tulang Rahang
(bersifat sementara atau tetap). Untuk perawatan dalam kasus tipe
skeletal banyak ditekankan pada pendekatan pengendalian kasus agar
tidak terjadi kelainan yang parah, kecuali jika ada kelainan yang
ekstrem (misal: anak berwajah cakil ). Perawatan dini ortodontik
pada kasus tipe dental maupun skeletal pada kelompok ini
memerlukan perlakuan secara terpadu, bertahap dan memakan waktu
yang cukup lama.
3. Kelompok Masa Umur Sekolah (Anak umur 6-12 tahun)
(Christensen dan Fields, 1994; Ngan, 2001)
Umur Sekolah merupakan masa transisi dari gigi geligi desidui
ke gigi geligi tetap (masa gigi bercampur), yang riskan terhadap
pengaruh lingkungan; sehingga kecenderungan terjadinya kelainan
tumbuh-kembang rongga mulut sangat besar. Kelainan yang terjadi
dapat berupa tipe dental dan atau tipe skeletal, dan dapat bersifat
sementara atau tetap. Kelainan yang terjadi merupakan lanjutan masa
umur Pra-Sekolah atau merupakan kejadian pada masa Umur Sekolah
karena pengaruh faktor lingkungan. Kasus yang sering ditemukan
adalah: Penyempitan ruang karena gigi lepas belum saatnya,
Pertumbuhan asimetris karena gangguan pusat pertumbuhan, Ektopik
erupsi (gingsul) karena kurang ruang, Gigi tumbuh diluar lengkung
gigi karena gigi sundulen (persistensi/prolong retention), Gigi berjejal
karena gigi terlalu besar atau karena tulang rahang terlalu kecil, Gigi
geligi mrongos karena gigi geligi dan tulang rahang yang besar atau
karena pengaruh kebiasaan jelek (ngedot, napas melalui mulut dll.),
Adanya gigitan silang atau gigitan terbuka karena kebiasaan jelek
menggunakan rongga mulut atau gangguan saat pergantian gigi,
Gigitan dalam karena ada gangguan erupsi gigi belakang (infraoklusi).
Wajah menyempit karena pertumbuhan tulang penyusun wajah yang
19
tidak seimbang, Gigi geligi renggang karena ukuran gigi geligi yang
tidak seimbang dengan ukuran tulang rahang dll. Semua kelainan
tersebut di atas, tidak semata disebabkan oleh penyebab tunggal tapi
dapat pula disebabkan penyebab kompleks, dan kelainan bisa terjadi
secara bersamaan atau tunggal, serta dapat bersifat ringan atau berat.
Perawatan yang dapat dilakukan pada masa gigi bercampur adalah
tindakan pencegahan dan perawatan dini ortodontik baik dengan
memakai alat dan atau tidak memakai alat. Alat yang dapat dipakai
bisa berupa alat cekat (permanen) dan atau alat lepasan. Masa
perawatan dapat dilakukan dalam satu tahapan perawatan atau lebih,
hal ini semua tergantung dari tingkat keparahan kasus dan tingkat
kooperatif-komunikatif anak yang dihadapi.
4. Kelompok Masa Anak Remaja (Anak umur 12-18/20 tahun)
(Christensen dan Fields, 1994; Proffit dan Fields, 2000)
Kelainan yang mungkin terjadi pada masa anak remaja
merupakan kelainan lanjutan dari masa Umur Sekolah, atau bisa juga
terjadi karena adanya trauma dalam menggunakan rongga mulut. Tipe
kelainan yang bisa terjadi berupa tipe dental dan atau tipe skeletal.
Pada masa remaja mudah melakukan identifikasi, diagnosis dan
menentukan terapi ortodontik yang pasti, karena pada masa ini mudah
berkomunikasi, ada dalam proses kematangan tulang, berada dalam
periode gigi tetap dan tumbuh-kembang yang optimal. Tindakan
ortodontik pada masa remaja dapat dilakukan dengan menggunakan
alat lepas atau cekat, tergantung tingkat keparahan kasus.

Penentuan Waktu Tindakan Ortodontik
Berdasarkan uraian ruang lingkup tindakan ortodontik pada
anak, ternyata banyak faktor yang perlu dipertimbangkan sebelum
merencanakan waktu tindakan ortodontik. Biarpun banyak faktor yang
harus dipertimbangkan, dalam dua dekade terakhir ini, anak yang
berkeinginan mendapatkan tindakan ortodontik sedini mungkin
semakin besar, baik tindakan secara umum maupun spesialistis Dalam
menentukan waktu rencana tindakan orotodontik pada anak diper-
lukan proses penentuan diagnosis tumbuh-kembang dan ortodontik
20
yang tepat (McNamara dan Brudon, 1994). Ada beberapa pendapat
dari para penulis atau peneliti terdahulu yang dapat dipakai sebagai
bahan pertimbangan dalam menentukan waktu rencana tindakan
ortodontik pada anak, yaitu:
1. Pertimbangan Berdasarkan Kelompok Umur
Pertimbangan perawatan berdasarkan umur kronologis dan atau
psikolgis sudah banayak ditinggalkan, karena beranggapan sudah
tidak relevan dengan penentuan kematangan tulang atau tumbuh-
kembang. Biarpun sudah banyak ditinggalkan, masih ada yang
memakainya dengan alasan bahwa faktor umur kronologis dan
psikologis merupakan dua faktor yang saling berinteraksi dan tidak
dapat dipisah-pisahkan dalam proses tumbuh-kembang (Subtelny,
2000). Dalam rangka mendapatkan petunjuk kematangan tulang pada
anak, sebenarnya masih dapat dilakukan pendekatan kelompok umur.
Setiap kelompok umur memiliki ciri, proses interaksi dan target
tumbuh-kembang yang berbeda, akibatnya terjadi pola strategi
tindakan ortodontik menunjukkan perbedaan pula (Christensen dan
Fields, 1994).
2. Pertimbangan Berdasarkan Kematangan Tulang
Proses kematangan tulang, kraniofasial dan kompleks dento-
kraniofasial merupakan faktor penting dalam menentukan hasil
interaksi biomekanis antara intervensi pemakaian alat ortodontik
dengan jaringan rongga mulut (Subtelny, 2000).
3. Pertimbangan Berdasarkan Keparahan Kasus
Tingkat keparahan kelainan rongga mulut yang terjadi pada
anak berbeda-beda, hal ini tergantung dari: intensitas-frekuensi
kejadian, potensi terjadinya kelainan, luas-sempitnya lokasi kelainan.
Anak dalam periode gigi desidui maupun gigi bercampur sudah dapat
dilakukan tindakan ortodontik, tidak perlu menunggu anak memasuki
periode gigi geligi tetap; yang penting menjadi pertimbangan tingkat
keparahan kelainan, semakin parah kasus semakin dini melakukan
perawatan (McNamara dan Brudon, 1994).
21
4. Pertimbangan Berdasarkan Akselerasi Pertumbuhan
Moorees dan Van der Linden (1988) menganjurkan perawatan
dini ortodontik dilakukan pada saat terjadinya akselerasi pertumbuhan
pada masa puber (Anak perempuan kurang lebih umur 12 tahun, anak
laki-laki kurang lebih umur 15 tahun). Di lain pihak, ada pendapat
yang mengatakan bahwa pada saat anak puber justru akan terjadi
kegagalan dalam tindakan ortodontik, karena ketidak kooperatifan
anak dalam masa puber cukup besar, masa akselerasi pertumbuhan
berjalan cukup lama dan penentuan kebutuhan ruang dalam peranan
Lee Way Spee cukup rumit (McNamara dan Brudon, 1994).Begitu
pula penulis lain berpendapat jangan dilakukan pada masa puber
karena sedang terjadi proses adaptasi pertumbuhan tulang wajah yang
menurun terhadap kekuatan mekanis (Mundiyah-Muhtar, 1998).
5. Pertimbangan Berdasarkan Interaksi Dalam Rongga Mulut
Menurut Subtelny (2000) dalam menentukan waktu perawatan,
perlu terlebih dahulu memahami dan menghayati masalah kematangan
hasil interaksi antara gigi geligi, tulang rahang dan fungsi rongga
mulut. Adanya proses interaksi yang tidak seimbang dapat menye-
babkan gangguan pertumbuhan, jika terjadi salah satu dari komponen
tersebut memberi peranan dominan terhadap peran komponen lainnya.
Menurut McNamara dan Brudon (1994) dalam melakukan tindakan
ortodontik pada anak perlu mempertimbangkan interaksi antara
tulang, muskuler dan dento-alveoler.
6. Pertimbangan Berdasarkan Jenis Kelamin dan Erupsi Gigi
Pada anak perempuan dapat dilakukan perawatan lebih dahulu
daripada anak laki-laki, sebab pada anak perempuan gigi molar kedua
telah diganti dengan gigi premolar kedua dan telah muncul gigi molar
tetap kedua serta diikuti masa puber, sedangkan pada laki-laki tidak
demikian adanya (Mundiyah-Muhtar, 1998). Ada pendapat bahwa
perawatan jika dilakukan setelah terjadi erupsi sempurna seluruh gigi
tetap kecuali gigi molar tetap ketiga, dan akan memakan waktu 2-3
tahun, tapi jika dilakukan sebelum erupsi gigi tetap sempurna
memakan waktu lama (McNamara dan Brudon, 1994).
22
7. Pertimbangan Berdasarkan Periode Gigi Geligi
Tindakan perawatan ortodontik yang dimulai sejak masa gigi
geligi desidui memiliki kelemahan yaitu: perawatan memakan waktu
lama (kurang lebih 5-15 tahun), membuat bosan anak dan orang tua
(perawatan dapat dilakukan dalam beberapa tahap perawatan dan
adakalanya ada pengulangan jenis perawatan) Begitu pula perawatan
pada masa awal gigi bercampur memiliki kelemahan harus mem-
perhitungkan waktu erupsi atau kehilangan gigi molar desidui kedua,
ini akan berakibat hanya memperpanjang waktu perawatan (kurang
lebih 3-4 tahun) karena menunggu erupsi gigi kaninus dan molar tetap
kedua. Pasa masa gigi bercampur perlu mempertimbangkan secara
ketat masalah faktor lingkungan fisik dan psikis. Dari aspek psikis
sangat menguntungkan dilakukan pada masa gigi bercampur, karena
anak dipersiapkan secara kesinambungan dan terpadu dalam meng-
hadapi keadaan gigi geligi yang sehat dan normal. Pada perawatan
masa gigi tetap akan berhadapan dengan permasalah factor psikhis
usia pubertas yang sulit diidentifikasi. Pada masa ini sering terjadi
proses kecepatan pertumbuhan menurun, dekalsifikasi, resorpsi akar
dan erupsi gigi geligi yang ektopik (Dugoni, 1998).
Berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, memberi petunjuk
kepada para Dokter Gigi Spesialis Kesehatan Gigi Anak, bahwa dalam
menentukan waktu tindakan ortodontik diperlukan anilisis kasus
secara terpadu dari berbagai aspek dan selanjutnya diambil keputusan
diagnosis secara pasti, agar tindakan ortodontik yang akan diambilpun
bersifat pasti.pula. Sebenarnya, terjadi perbedaan sudut pandang
pertimbangan menentukan waktu tindakan ortodontik seperti terurai di
atas, bukan sesuatu yang perlu dipermasalahkan sehingga
menimbulkan konflik diantara pemegang otoritas disiplin keilmuan,
tapi justru diharapkan adanya perbedaan akan membuat kebersamaan
dan saling percaya antar pemegang otoritas dan diambil solusi yang
tepat dan saling menguntungkan semua pihak (Fisher et al., 2000).

Manajemen Tindakan Ortodontik Anak
Tindakan ortodontik pada anak cukup kompleks, sehingga pola
manajemen tindakan ortodontik yang akan dipakai cukup rumit dan
23
bervariaisi. Adapun ruang lingkup manajemen tindakan ortodontik
adalah pelaksanaan tindakan ortodontik secara efektif dan efisien bagi
penderita yang sekaligus menanamkan sikap positif terhadap tindakan
ortodontik. (Wright et al., 1987). Sering dijumpai di lapangan, jika
terjadi kegagalan tindakan ortodontik yang disalahkan adalah
pasiennya (misal: pasien tidak mau menurut instruksi), keadaan
seperti ini merupakan tindakan sepihak yang tidak etis. Adanya
pemahaman dan penghayatan manajemen tindakan ortodontik yang
benar akan menepis pernyataan siapa yang bersalah dan pada
akhirnya akan mencapai hasil perawatan yang lebih efektif dan
efisien. (Eli, 1992). Untuk menerapkan manajemen tindakan
ortodontik pada anak yang benar, perlu diperhatikan keberadaan
faktor-faktor terkait, sebagai berikut:
1. Dasar-dasar Perilaku Anak
Anak dalam proses tumbuh kembang, sehingga pola mma-
najemen perilaku anak berbeda-beda sejalan dengan aspek fungsinya
masing-masing. Hubungan interpersonal antara anak, orang tua dan
operator (Dokter Gigi), merupakan bagian pola dasar manajemen
perilaku atau tindakan ortodontik pada anak. Materi hubungan
interpersonal yang perlu operator cermati agar tingkat keberhasil
tindakan ortodontik tinggi diantaranya: a) Sikap Operator dan Orang
Tua (misal: perhatian, bersahabat, ramah dll.), b) Perencanaan yang
terorganisir (misal: rencana tindakan ortodontik dibicarakan bersama
antara anak, orang tua dan operator), c) Pendekatan positif (misal:
menahan emosi, sabar dll.), d) Kepercayan terhadap kemampuan akan
keberhasilan (misal: memperlihatkan keterampilan yang meyakinkan
pada anak dll.), e) Sikap toleransi (misal: memberi toleransi sesuai
keadaan sebenarnya pada anak dll.), dan f) Sifat flexibilitas dalam
memberi instruksi (misal: tidak kaku dalam memberikan instruksi
pada anak atau orang tua dll.) g) Sistem komunikasi (misal:
melakukan pengulangan instruksi secara konstan dalam bahasa anak
dll.), h) Sistem pendekatan Tell Show Do (segala sesuatu yang akan
dilakukan harus diterangkan dahulu, lalu diperlihatkan dan dikerjakan
sesuai apa yang diterangkan dan diperlihatkan) (Wright, 1975;
McDonald dan Avery, 1994).
24
2. Kebutuhan Dasar Manajemen
Kebutuhan dasar manajemen perilaku atau tindakan ortodontik
pada anak, agar kelak tindakan ortodontik dapat mencapai keber-
hasilan yang optimal; perlu mencermati masalah: (Erlich, 1970;
Wright, et al., 1987).
a. Kenyamanan pemakaian alat ortodontik (misal: jangan
sampai anak merasakan sakit saat memakai alat, anak akan melakukan
tindakan tidak kooperatif dalam pemakaian alat, di depan orang tua
dan operator dipakai tapi di belakang dilepas).
b. Pola kebiasaan menggunakan rongga mulut yang baik (
misal: anak memiliki perasaan nikmat dengan kebiasaan mengisap ibu
jari, ada alat ortodontik merasa terganggu kenikmatannya).
c. Kebersihan rongga mulut yang optimal (misal: anak selama
memakai alat sulit untuk membersihkan mulutnya, padahal kalau
tertimbun kotoran dapat menyebabkan infeksi rongga mulut).
d. Kepatuhan dalam pemakaian alat dan jadual kontrol
perawatan (misal: anak benar-benar patuh dalam memakai alat dan
kontrol perawatan sesuai dengan instruksi operator, begitu pula orang
tua dalam mengawasi anaknya, ini semua dapat membantu
keberhasilan perawatan).
e. Memperhatikan pola makan dan makanan (misal: alat
ortodontik dalam mulut mudah lengket atau terselip dengan makanan
dan mudah rusak karena makanan yang keras; maka diperlukan
pemilihan jenis makanan dan frekuensi membersihkan makanan yang
menempel yang tepat.
3. Pelaksanaan Manajemen Tindakan Ortodontik Anak
Tujuan pendekatan dengan manajemen tindakan ortodontik anak
adalah mencapai keberhasilan yang optimal dalam program tindakan
ortodontik pada anak. Dalam kaitan ini, diperlukan adanya pengertian
para operator bahwa dalam pelaksanaan manajemen tindakan
ortodontik perlu memahami langkah-langkah yang terstruktur, yaitu:
(McDonald dan Avery, 1994; Sergl, et al., 2000).

25
a. Langkah persiapan pasien anak
Melakukan pemeriksaan dan diagnosis kesehatan jasmani dan
rokhani (pemeriksaan lengkap), terutama ditujukan segala
permasalahan perilaku kesehatan yang berkaitan dengan tindakan
ortodontik yang akan dilakukan.
b. Langkah memprediksi perilaku kesehatan wajah anak
Mencari atau menduga perilaku kesehatan kelak yang mungkin
terjadi dan berkaitan dengan aspek keadaan dan fungsi rongga mulut
yang dapat mempengaruhi faktor kerjasama, diantaranya: a) Penilaian
masalah centik/bagus, b) Besarnya kekuatiran terhadap kelainan gigi
geligi, c) Penerimaan dalam pemakaian alat, d) Kemampuan menggu-
nakan dan merawat alat. e) Tingkat kooperatif dan komunikatif anak.
c. Langkah pengamatan faktor pengaruh
Mengamati faktor yang berpengaruh baik secara langsung
maupun tidak langsung terhadap jalannya tindakan ortodontik,
diantaranya: a). Interaksi anak dengan lingkungan (keluarga, sekolah
dan klinik), b). Sikap yang dimiliki anak terhadap kelainan rongga
mulut, c).Kepercayaan akan keberhasilan tindakan ortodontik, d).
Persepsi terhadap kecantikan wajah.
d. Langkah memodifikasi kebiasaan
Pola perilaku kebiasaan jelek anak memiliki sifat yang kom-
pleks, sulit untuk dapat diantisipasi secara tepat. Saat ini anak dapat
kita koreksi kebiasaan jeleknya, tapi saat lain akan kembali
kekebiasaan aslinya; hal ini dimungkinkan karena kepuasaannya tidak
terpenuhi. Banyak metode yang dapat dilakukan untuk mengoreksi
kebiasaan jelek, jika pemilihan metoda yang salah akan berdampak
frustasi bagi anak maupun operator. Untuk itu perlu kita cermati
metode dan alat yang cocok bagi anak agar kelak menjadi pola
perilaku anak sehari-hari. Untuk mencapai ini, maka diperlukan
memodifikasi pola perilaku kesehatan dan tindakan ortodontik anak
(menjaga kebersihan/kesehatan rongga mulut, proses koreksi
26
kebiasaan mulut dan proses pemakaian alat) yang cocok untuk waktu
lama dengan mempertimbang proses tumbuh-kembang.
e. Langkah penggunaan atau pemakaian alat
Sebelum anak memakai alat ortodontik, perlu diperhatikan
factor-faktor sebagai berikut: 1) Harus mengikuti prinsip-prinsip
pembelajaran masalah tindakan ortodontik (misal: memperlihatkan
melalui model dan rofoto apa yang menjadi tujuan tindakan orto-
dontik, perubahan apa yang terjadi pada anak yang telah mengalami
tindakan ortodontik dibandingkan dengan model dan rofoto sebelum
tindakan ortodontik; hal ini dapat meningkat motivasi anak dalam
menerima tindakan ortodontik), 2) Alat didesain dengan benar, sesuai
dengan keadaan rongga mulut anak; anak tidak merasakan terganggu
akibat pemakaian alat, 3) Anak diberi pembelajaran perilaku pema-
kaian alat, 4) Memberi instruksi tidak membosankan/memberatkan.
anak.
f. Langkah evaluasi tindakan ortodontik
Dalam melakukan kontrol tindakan ortodontik perlu dilakukan
dengan mempertimbangkan:1) Ungkapan Pemakaian Alat (masalah
rasa sakit, kenyamanan, dipakai atau tidak, pembersihan alat),

2) Perubahan keadaan gigi geligi dan tulang rahang (tumbuh-
kembang), 3) Pengaktifan kembali alat yang disesuaikan dengan
tujuan serta mempertimbangkan keluhan anak dan proses tumbuh-
kembang, 4) Pertimbangan pemberian hadiah (Positif Reinforcement),
5) Penentuan kesepakatan waktu kontrol berikutnya.

Solusi Masalah dan Kesimpulan
Dalam rangka mencari solusi untuk pemecahan masalah
terjadinya konflik pendapat tindakan ortodontik pada anak seperti
terurai di atas, penulis terlebih dahulu mengajak pada diri penulis
sendiri dan para cendekiawan Kedokteran Gigi pada umumnya dan
Kedokteran Gigi Anak pada khususnya, untuk memahami ,
menghayati dan menindaklanjuti firman Allah SWT yang tertuang
27
dalam sebagian ayat 111 Surat Al Baqarah (Anonim, Al Quran)
sebagai berikut: ..qul haatu burhaanakum inkuntum shaadiqin .
(artinya:.tunjukkanlah bukti kebenaranmu, jika kamu adalah
orang-orang yang benar .)
; serta pepatah dari Gandhi yaitu:Satu
orang yang berpegang teguh pada prinsip akan memenangkan
pertarungan antara kebenaran melawan ketidakbenaran
(Fisher et
al., 2000). Firman dan pepatah tersebut memberi motivasi kita semua,
bahwa apapun bentuk konflik penentuan tindakan ortodontik pada
anak, asalkan kita semua memiliki niat yang sama mencari nilai-nilai
kebenaran, kita yakin bahwa konflik penentuan tindakan ortodontik
pada anak dapat kita atasi. Untuk itu, dalam mengatasi konflik di
dalam masyarakat ilmiah perlu dilakukan intervensi analisis masalah
yang bijak dan bijaksana berdasarkan kebenaran ilmiah itu sendiri.
Analisis masalah dalam rangka pemecahan konflik tindakan
ortodontik pada anak, merupakan suatu proses praktis untuk mengkaji
dan memahami kenyataan konflik dari berbagai aspek yang terkait.
Adapun masalah tindakan ortodontik yang perlu dikaji atau
diungkapkan cukup kompleks, untuk itu dalam pengungkapan perlu
mengikuti petunjuk sebagai berikut: 1) Memahami latar belakang dan
sejarah masalah, 2) Mengidentifikasi semua kelompok yang terlibat
secara utuh, 3) Memahami pandangan semua kelompok,

4) Mengetahui hubungan antar kelompok, 5) Identifikasi faktor-faktor
dan kecenderungan-kecenderungan terjadinya konflik, serta 6) Belajar
dari kegagalan dan kesuksesan menangani masalah. Dalam
pengungkapan masalah ini tidak bisa dilakukan hanya satu kali, tapi
harus berulang kali agar didapat hasil yang akurat dari berbagai
situasi, faktor pendukung-penghambat dan dinamika perubahan
(Fisher et al., 1986). Dari semua itu, dapat kita pahami bahwa
pemecahan masalah yang kenderungan terjadi konflik, dapat kita atasi
dengan benar jika kita semua memahami permasalahan yang ada
secara: terbuka, kesinambungan dan sistimatis.
Dalam kaitan seluruh uraian di atas, dapat diambil kesimpulan
sebagai makna solusi permasalahan tindakan ortodontik bagi seorang
Cendekiawan Kedokteran Gigi Anak atau Dokter Gigi Spesialis
Kesehatan Gigi Anak, adapun makna yang harus dipahami dan meru-
pakan ciri utama anak berupa:

28
1. Kebutuhan dasar tumbuh-kembang anak secara utuh (baik dalam
aspek fisik maupun psikis).
2. Tumbuh-kembang kompleks dento-kraniofasial anak.
3. Faktor lingkungan fisiko-bio-psiko-sosial anak.
4. Biomekanis alat ortodontik anak.
5. Ruang lingkup kerja dan Etika Profesi Kesehatan Gigi Anak dalam
bidang ortodontik anak.
6. Diagnosis dan rencana tindakan ortodontik anak yang pasti.
7. Penentuan waktu tindakan ortodontik (preventif, interseptik dan
kuratif) seawal mungkin pada anak. (sejak masih dalam kandungan
sampai dengan usia remaja) berdasarkan proses kematangan
jaringan.
8. Manajemen perilaku tindakan ortodondik anak.
9. Tumbuh-kembang merupakan ciri dasar atau utama Ilmu
Kedokteran Gigi Anak, sehingga peran aktif cendekiawan-para
klinikus Kedokteran Gigi Anak (Dokter Gigi Spesialis Kesehatan
Gigi Anak) sangat dinantikan dalam pengembangan bidang
ortodontik pada anak.

29
DAFTAR PUSTAKA


Alexander, R. G. W., 1986, The Alexander Discipline: Contemporary
Concepts and Philosophies, Ormco Corporation, Glendora CA.
Al Quran, Surat Al Baqarah Ayat:111; Asy Syuara, Ayat:83-85.
Anonim, 1983. Kurikulum Inti Pendidikan Dokter Gigi di Indonesia
1983, Konsorsium Ilmu Kedokteran, Departemen Pendidikan
dan Kebudayaan RI, Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi,
Jakarta.
Anonim, 1988. Kamus Besar Bahasa Indonesia, Departemen
Pendidikan dan Kebudayaan, Balai Pustaka, Jakarta.
Anonim, 2000. Pedoman Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik, Direktorat Pelayanan Kesehatan Gigi, Jakarta.
Burns, M. H. 1988. Psychological Aspects of Orthodontics, Dalam
Applied Psychology in Dentistry. Ed. W.R. Cinnoti, CV Mosby
Co., Saint Louis.
Christensen,J.R. and Fields,H.W. 1994. Treatment Planning and
Treatment of Orthodontic Problems, Dalam. Pinkham, J. R.,
(Editor) Pediatric Dentistry Infancy Through Adolescence,
Ed.2., WB Saunders Company, Philadelphia.
Dugoni, S. A., 1998. Comprehensive Mixed Dentition Treatment,
Am.J.Orthod.Orthop., 113:1,75-84.
Eli,I. 1992. Oral Psychophysiology: Strees, Pain and Behavior in
Dental Care, CRC Press Florida.
Enlow,D.H., 1982. Handbook of Facial Growth, WB Sauders
Company, Philadelphia.
Erlich,A.B., 1970. Training Therapists for Tongue Thrust
Correction, Charles C Thomas, Illinois.
Frankel, R and Frankel, C, 1989. Orofacial Orthopedics with The
Function Regulator, S.Karger., Munich..
Fisher, S., Abdi. D.I., Ludin, J., Smith, R., Williams,S.,and
Williams.,S. 2000., Working with Conflict: Skills and
Strategies for Action.
, Zed Book Ltd., New York..
Graber,T.M., 2000. Orthodontics: Current Principles and Techniques,
3th.Ed.,The CV Mosby Company, St Louis.
30
Graber,T.M; Rakosi,T and Petrovic,A.G., 1985. Dentofacial
Orthopedics With Functional Appliances, The CV Mosby
Company, St.Louis.
Hagg, V and Tarager, J., 1982., Maturation Indicators and The
Pubertal Growth Spurt., Am.J.Ortho., 82:299-308.
Iwa – Sutardjo, 1993. Status Gizi Kurang dalam Berbagai Tingkatan
dan Akibatnya terhadap Pertumbuhan Antropometrik dan
Kraniofasial pada Anak Suku Jawa Umur 6 12 Tahun di
Kecamatan Rongkop, Tepus dan Panggang Gunung Kidul
Yogyakarta (Pendekatan Sefalometrik Langsung dan Foto-
metrik), Disertasi, Program Pascasarjana Universitas Padja-
djaran, Bandung.
Iwa-Sutardjo, 1996-a. Peranan Dokter Gigi Anak dalam Mening-
katkan Sumber Daya Masyarakat di Desa Tertinggal (Pende-
katan Survei Kesehatan Gigi Anak di Lokasi KKN UGM),
Majalah Pabmi Edisi Kongres Nasional Pabmi VII, Jakarta.
Iwa-Sutardjo, 1996-b. Kesesuaian Bentuk Wajah dengan Bentuk Gigi
Seri Pertama Desidui pada Anak Suku Jawa Usia 4 5 Tahun,
Majalah Ilmiah Fakultas Kedokteran Gigi Trisakti, Vol. II
Edisi Foril-V,
Jakarta.
Iwa-Sutardjo, 2000. Pengaruh Serabut Sikat Gigi dalam Mening-
katkan Efektifitas Pembersihan Plak Gigi pada Anak Usia 6-8
Tahun (Pendekatan Fisikobiopsikhososial), Kumpulan Makalah
Tikegi-2000, FKG Unpad,
Bandung.
Iwa-Sutardjo, 2001. Pengaruh Kerusakan Gigi Molar Kedua Desidui
terhadap Perkembangan Lengkung Gigi Maksila dan Mandibula
pada Anak Umur 6-7 Tahun, Majalah Ilmiah Edisi Dies Natalis
Fakultas Kedokteran Gigi UGM ke-40, Februari 2001,
Yogyakarta.
Iwa-Sutardjo, 2002-a. Pola Kebiasaan Menggunakan Rongga Mulut
dalam Masa Tumbuh-Kembang Gigi dan Maksilofasial pada
Anak Usia Balita, Kongres Nasional PDGI di Solo, Jurnal
Kedokteran Gigi Indonesia Edisi ke-52
Maret 2002, PB PDGI
Jakarta.

31
Iwa-Sutardjo, 2002-b. Konflik Manajemen Kebutuhan Dasar Tumbuh-
kembang Dalam Ilmu Kedokteran Gigi Anak, Pidato Ilmiah,
Dies Natalis Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah
Mada, Yogyakarta.
Iwa-Sutardjo, 2003-a. Perbedaan Pengaruh Ukuran Mesio-Distal Gigi
Desisui Rahang Atas terhadap Bentuk Lengkung dan Wajah
Anak Arah Lateral Anak Perempuan Suku Jawa dengan Cina
Umur 5 6 Tahun, Jurnal Kedokteran Gigi Universitas
Indonesia, Vol. 10, No. 1, Th. 2003.
Jakarta.
Iwa-Sutardjo, 2003 – b. Konflik dan Solusi Manajemen Perawatan
Rongga Mulut Anak Dalam Ilmu Kedokteran Gigi, Buku
Ilmiah
, Pertemuan Ilmiah Ilmu Kedokteran Gigi Anak IV,
Ikatan Dokter Gigi Anak Indonesia (PIIKGA IV IDGAI),
IDGAI Pengda Jabar, Bandung.
Iwa-Sutardjo; Moch.-Masykur; Hadianto-Ismangun dan Aisah-Indati,
2002. Pelatihan dan Pembinaan Kader Sehat Tumbuh-kembang
Terpadu pada Masyarakat Binaan Sibermas Kecamatan Tepus
dan Tanjungsari Kabupaten Gunungkidul, Laporan Pengabdian
dan Program Penerapan IPTEK Kepada Masyarakat,
Proyek
Peningkatan Penelitian Pendidikan Tinggi, Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi, Departemen Pendidikan Nasional, Fakultas
Kedokteran Gigi UGM, Yogyakarta.
Kanellis,M.J. 2001. Orthodontic Treatment in Primary Dentition,
dalam Bishara,S.E. (Editor), Textbook of Orthodontics, Wb
Saunders Company, Philadelphia.
Kiem, R. G., 2001., Behavioral Consideration in Orthodontics Treat-
ment, dalam. Bishara, S. E. 2001., Textbook of Orthodontics,
W.B Saunders Company, Philadelphia.
Mansur-Sutan-Assin, 1985., Faktor Hormonal dalam Pertumbuhan
dan Perkembangan Anak dan Remaja, dalam Syamsudin dan
Arjatmo-Tjokronegoro (editor, 1985) Gizi dan Tumbuh-Kem-
bang , Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
McDonal, R. E., and Avery, D. R., 1994. Dentistry For The Child
and Adolescen., CV.Mosby Company., Toronto.
McNamara, J.A. and Brudon, W. L., 1994. Orthodontic and
Orthopedic Treatment in The Mixed Dentition, Needham Press
Inc., Ann Arbor Michigan.
32
Moorees,C.F.A. and Van der Linden. F. P. G. M., 1988. Orthodontics
Evaluation and Future, Departement of Orthodontics
University of Nijmegen, Netherlands.
Moyers. R. E, 1988. Handbook of Orthodontics, 4th.ed., Year Book
Medical Publisher Inc, Chicago, London.
Mundiyah-Mokhtar, 1998. Dasar-dasar Ortodonti, Perkembangan
dan Pertumbuhan Kraniodentofasial, Bagian1-6, Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan Ikatan Dokter Indonesia, Persatuan
Dokter Gigi Indonesia, Jakarta.
Nanda,R.S. and Kierl,M.J., 1992. Prediction of Cooperation in
Orthodontic Treatment, Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 102:
15-21
.
Ngan, P, 2001. Treatment of Class III Malocclusion in The Primary
and Mixed Dentitions dalam Bishara,S.E. (Editor), Textbook of
Orthodontics, Wb Saunders Company, Philadelphia.
Nelson, 1979. Growth and Dovelopment. Textbook of Pediatrics, 8th
.Ed., Saunders-Igaku Shoin, Philadelphia-Tokyo.
Pinkham,J.R., 1994. Cognitive Changes, Emotional Changes and
Social Changes dalam Pinkham, J.R. (Editor), Pediatric Dentis-
try, Infancy Through Adolescence, 2nd.Ed., WB Saunders
Company, Philadelphia-Tokyo.
Proffit,W.R. and Fields, H. W. Jr., 2000. Contemporary Orthodontics,
Mosby Year Book, St. Louis.
Proffit, W. R., Field. H. W., Ackerman J. L., Thomas ,P. M., and
Tulloch, J.F., 1986. Contemporary Orthodontics, The CV
Mosby Co., St. Louis.
Putri-Kusuma-Wardani; Iwa – Sutardjo ; Hadianto – Ismangun dan
Aisah -Indati, 2000. Pembinaan Dokter Gigi Kecil pada Anak
Sekolah Dasar dan Kaderisasi Usaha Kesehatan Gigi
Masyarakat di Wilayah Desa Tertinggal se Kecamatan
Cangkringan Kabupaten Sleman Yogyakarta, Kumpulan Artikel
Ilmiah
, Proyek Penelitian dan Pengabdian pada Masyarakat,
Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan
dan Kebudayaan, Jakarta.

33
Sergl, H.G., Klages,U., and Zentner, A., 2000. Functional and Social
Discomport During Orthodontic Treatment: Effects on
Compliance and Prediction of Patientsadaptation by Personality
Variables, European Journal of Orthodontics, 22:307-315.
Soedjatmiko, 2000. Tumbuh-kembang Anak dalam Aspek Promotif
dan Preventif; Ceramah Terpadu Kesehatan Anak dan Kese-
hatan Gigi Anak 26 Februari 2000, Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Indonesia, Jakarta.
Sperber, G. H., 1976. Craniofacial Embryologi, 2nd.Ed., John
Wringht and Sons Ltd., Bristol.
Subtelny, J. D., 2000. Early Orthodontic Treatment, Quintessence
Publishing Co.,Inc., Illinois.
Sudiyanto, 1985. Faktor Lingkungan Fisikobiopsikososial dalam
Tumbuh-Kembang Anak, dalam Dyamsudin dan Arjatmo-
Tjokronegoro (editor, 1985) Gizi dan Tumbuh-Kembang,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
Vand Der Linden, F P G M, 1980. The Transition of The Human
Dentition, Common Service Departement of Reprography,
Nymegen.
Wright, G.Z., 1975. Behavior Management in Dentistry for
Children, WB. Saunders Company, Philadelphia.
Wright, G.Z., Starkey, P.E., and Gardner, D.E., 1987. Child Manage-
ment in Dentistry, Wright, Bristol.

Leave a Reply