Pidato Caca Kane : PENYAKIT PERIODONTAL SEBAGAI FOKUS

PENYAKIT PERIODONTAL SEBAGAI FOKUS
INFEKSI DAN FAKTOR RISIKO TERHADAP
MANIFESTASI PENYAKIT SISTEMIK




UNIVERSITAS GADJAH MADA

Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar
pada Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Gadjah Mada


Oleh:
Prof. drg. Sudibyo, SU., SP. Perio (K)
2
Penyakit Periodontal sebagai Fokus Infeksi dan Faktor Risiko
Terhadap Manifestasi Penyakit Sistemik
Sistem pengunyahan terdiri dari rahang bawah, rahang atas, otot
pengunyahan, sendi temporo mandibular, dan ligamentum
periodontal. Jaringan periodontal mempunyai 4 komponen pokok
pembentuk jaringan pendukung gigi, yaitu gingiva, tulang alveolar,
ligamentum periodontal, dan sementum. Gingiva atau awam menye-
butnya gusi, merupakan bagian mukosa mulut yang mengelilingi gigi
dan tulang alveolar. Antara gigi dan tulang alveolar dihubungkan oleh
serabut atau ligamentum periodontal.
Gingiva dan gigi tidak sepenuhnya melekat erat, melainkan
terdapat celah gusi (sulkus gingiva) dan dalamnya 1-2 mm.
Kedalaman sulkus bisa lebih besar apabila di jaringan periodontal
terjadi penyakit. Keberadaan celah gingiva disatu sisi menjadi barier
pertahanan terhadap infeksi bakteri, disisi lain dapat menjadi entry
point
bakteri rongga mulut berikut produk-produknya (Dobson 1988,
dan Newman dkk., 2002). Meskipun prevalensi penyakit periodontal
cukup tinggi, namun sebagian besar masyarakat belum menyadari
tentang penyakit periodontal. Umumnya masyarakat awam hanya
mengeluhkan gusi bengkak, gusi mudah berdarah, mulut tidak sehat
dan berbau, rasa kurang nyaman, gigi goyah hingga terlepas.
Selain menimbulkan problem di rongga mulut, penyakit
periodontal dapat menyebabkan akibat lebih jauh terhadap organ vital
seperti hati, jantung, otak, darah, ginjal, paru, saluran pencernaan, dsb.
Beberapa tahun terakhir ini semakin banyak bermunculan laporan
penelitian maupun artikel yang mengkaitkan antara penyakit
periodontal dengan penyakit sistemik, antara lain penyakit
kardiovaskuler, endokarditis, diabetes mellitus, pneumonia bakterial,
stroke, dan penyakit akibat oleh logam berat.
Berikut ini dikemukakan sebuah ilustrasi bahwa kondisi jaringan
periodontal juga dapat menggambarkan kelainan sistemik melalui
manifestasi yang muncul. Ilustrasinya saya kemukakan sbb: seorang
pria berusia 53 tahun pergi ke dokter gigi dengan keluhan gusi
bengkak. Pasien merasa letih dan berat badannya semakin menurun.
Melihat kondisinya dokter curiga dan merujuk untuk dilakukan biopsi.
Hasil yang dikonfirmasi dengan tes darah ternyata pasien menderita
3
leukemia, berita yang sangat mengejutkan. Menanggapi kasus ini,
Kepala Divisi Patologi Mulut, Bagian Kedokteran Gigi Long Island
Jeish Medical Centre
, Amerika Serikat, Dr. John Fantasia, menga-
takan dokter gigi perlu waspada karena kasus pembengkakan gingiva
mungkin saja merupakan manifestasi awal penyakit sistemik.
Pengelola Journal of Periodontology, yang pertama kali melansir
kasus tersebut mengatakan bahwa kasus gingiva bengkak tidak hanya
terkait dengan radang gingiva. Bakteri dari gingiva yang meradang
bisa masuk ke aliran darah, membuat sakit atau dapat memperparah
gangguan kesehatan yang ada ( Kompas, 10-Agustus-2002).
Hypocrates pada tahun 1920-an, dengan teori fokus infeksinya,
membahas berkembangnya mikroflora patogen serta komponen-
komponen virulen dan hasil produknya mulai dari pusat infeksi
sampai ke kompartemen tubuh yang letaknya berjauhan. Teori
Hypocrates ini pada tahun 1930-an pernah ditolak dan ditinggalkan,
karena belum ada bukti ilmiah dan gagal membuktikan jawaban
ilmiahnya. Akan tetapi akhirnya teori Hypocrates dapat ditemukan
jawabannya dengan menggunakan kajian epidemiologis dan penelitian
retrospektif. Li dkk. (2000) menyatakan bahwa fokus infeksi
merupakan asal mula dan penyebab berkembangnya penyakit sistemik
seperti arthritis, ulkus peptik dan apendisitis. Fokal infeksi terutama
yang disebabkan oleh penyakit periodontal di permukaan marginal
maupun apikal merupakan faktor risiko terjadinya penyakit sistemik.
Li dkk. (2000) juga menyatakan bahwa jumlah bakteri pada
infeksi jaringan periodontal apikal mencapai 200 macam dan pada
infeksi jaringan periodontal marginal mencapai 500 atau lebih. Pada
umumnya bakteri-bakteri tersebut adalah jenis bakteri gram negatif.
Gigi normal orang dewasa berjumlah 32 dan gigi susu untuk
anak-anak berjumlah 20. Gigi secara kuat tertanam dalam soket yang
didukung oleh jaringan pendukung gigi. Ada 3 sumber vaskularisasi
menuju jaringan pendukung gigi, yaitu arteria supraperiosteal, arteria
ligamentum periodontal dan arteria yang keluar dari puncak alveolar.
Semua arteria beranastomose dan berakhir sebagai kapiler di daerah
krevikuler gingiva (Newman dkk., 2002). Mikrosirkulasi sub-
epitelium gingiva, mengisi papila gingiva dengan ujung serabut aferen
dan pembuluh darah yang berkelok-kelok, yang dihubungkan satu
dengan yang lain dan dilengkapi kapiler-kapiler yang memipih dan
4
berfungsi sebagai pembuluh cadangan pada saat terjadi peningkatan
bila ada iritasi lokal atau penyakit sistemik (Carranza, 1984).
Akumulasi plak dalam sulkus gingiva akan mempengaruhi panjang,
lebar dan morfologi pembuluh di jaringan gingiva. Akibatnya akan
timbul perubahan berupa pemanjangan dan dilatasi pembuluh darah,
mikrosirkulasi gingiva yang permeabel, jaringan gingiva mengandung
banyak protein, dan bertambahnya cairan sulkus gingiva berupa
eksudat peradangan (Roth dan Colmes, l981). Carranza (1984)
mengatakan bahwa penyakit periodontal dapat berupa faktor lokal dan
penyakit sistemik.
Jumlah bakteri yang menempel pada permukaan gigi dan
jaringan pendukung gigi rata-rata sebesar 1011 mikroorganisme/mg
plak gigi. Menurut Beck dkk. (l999) penyakit periodontal merupakan
reaksi inflamasi, disebabkan oleh bakteri anaerob gram negatif pada
jaringan pendukung gigi. Penyakit periodontal bersifat kronis,
perkembangannya lambat dan umumnya tidak diikuti gejala. Secara
klinis penyakit periodontal dapat diukur tingkat berat ringannya
penyakit. Bakteri anaerob gram negatif dalam jaringan krevikuler
gingiva, terutama bakteri porphyromonas dan bakteriodes, akan
berkoloni di permukaan akar gigi di daerah garis gingiva dan poket
periodontal. Plak bakteri sub gingival mengandung 1011 bakteri dalam
1 gram plak. Disebutkan bahwa penyakit periodontal sebuah gigi
tertentu dapat menampung 107 sampai 108 bakteri dalam poket
periodontal. Perlu diingat poket periodontal dan epitelium sulkus
adalah sejajar. Hal ini memungkinkan terjadinya kontak langsung
bakteri dengan epitel attachment dan terjadi infiltrasi bakteri.
Pengambilan sampel untuk mendapatkan Streptokokus sanguis
dapat dilakukan dengan cara mengerok plak sub gingiva. Penelitian
Herzberg dan Meyer (l996) menunjukkan ada sekitar 3 x 107
Streptokokus sanguis dalam 1 mg berat basah plak. Hasil inokulasi
dari percobaan tersebut menghasilkan 10 kali lipat jumlah bakteri
pada kasus penderita penyakit periodontal. Untuk mendapatkan hasil
yang sempurna dalam usaha deteksi dan mengetahui progresivitas
bakteri di daerah sub gingiva sering digunakan metode imuno-
fluoresensi (Genco, l996). Bakteri-bakteri yang dapat ditemukan pada
penyakit periodontal antara lain: Porphyromonas gingivalis,
Actinobacillus Actinomycetemcomitans (A.a), Prevotella intermedia,

5
Bacteroides forsythus, Wolinela recta, Fusobacterium nucleatum dan
Spirochaetes
(Genco, 1996).
Bakteri-bakteri dalam poket periodontal akan mengeluarkan
LPS (lipopolisacharida) dan merangsang jaringan untuk memproduksi
sitokin proinflamasi. Page (l988) menunjukkan bahwa akumulasi
sitokin proinflamasi mencapai 1-3 mol/liter, suatu jumlah yang
sangat tinggi. Sitokin proinflamasi tersebut akan menyebabkan
peningkatan produksi prostaglandin E2 (PGE2) dan matrik
metaloproteinase (MMP), dan berfungsi sebagai mediator sehingga
terjadi inflamasi pada ligamentum periodontal, membran periodontal,
jungtion epithelium dan tulang alveolar. Dalam poket periodontal ini
terakumulasi infiltrat inflamasi seperti neutrofil, limfosit B, limfosit T
dan makrofag. Adapun sitokin yang disekresi adalah IL-1, IL-2, IL-
3,IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10 dan IFN-. Selanjutnya Sel T akan
merespon dan membantu sel B untuk menginduksi sel-sel yang
menghasilkan antibodi seperti IgG, IgM dan Ig A. Monosit akan
diaktifasi oleh LPS dan IFN- berfungsi memacu sekresi IL-1 , TNF-
, PGE2 dan MMP. Keadaan ini diperberat oleh aktivasi makrofag
yang akan mensekresi PGE2 yang berpotensi menginduksi maturasi
dan meningkatkan aktivitas osteoklas dan terjadilah resorpsi pada
tulang alveolar.
Gigi-gigi yang baru saja digosok dengan sikat gigi secara cepat
akan terlapisi oleh pelikel yang terdiri dari glikoprotein yang berasal
dari saliva. Bakteri gram positif yang berasal dari saliva menyebabkan
adanya adesi secara selektif dan tertempel pada pelikel serta
memberikan peluang terjadinya kolonisasi dan pertumbuhan plak
supra gingiva, diikuti kolonisasi bakteri pada waktu yang singkat, dan
timbul radang pada gusi (gingivitis). Cairan gingiva yang keluar dari
poket periodontal mengandung komplemen, antibodi, dan sistem lain
yang kandungannya sama dengan darah dan berlangsung terus
menerus yang berisi neutrofil, limfosit, antibodi, makrofag dan sitokin
inflamasi. Bakteri tertentu akan bertahan hidup dan terus berkembang
khususnya bakteri gram negatif dan mengeluarkan terus menerus LPS
yang dapat masuk ke jaringan konektif atau sirkulasi darah.
Apabila jaringan pendukung gigi mulai terjadi kerentanan, maka
biofilm berkembang masuk ke dalam sulkus gingiva dan merusak
epitel attachment sehingga memperdalam poket periodontal dan
6
memungkinkan LPS bakteri lebih mudah masuk ke dalam jaringan
konektif dan pembuluh darah. Apabila LPS masuk pembuluh darah
maka mikrosirkulasi gingiva akan terinflamasi dan menjadi permeabel
dan akibatnya ekspresi ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1)
akan teraktifasi oleh LPS atau sitokin yang ada, yaitu IL-1 dan TNF-
. Perlu diketahui bahwa IL-1 dan TNF- merupakan agen inflamasi
yang berperan merangsang netrofil menuju fokus inflamasi,
melakukan pergerakan diapedesis ke membrana basalis dan kemudian
berikatan dengan bagian endotel yang disebut E selektin. Mula-mula
netrofil, kemudian monosit selanjutnya limfosit akan terikat oleh
selektin dan ICAM-1 dan terjadilah migrasi dari pembuluh darah ke
jaringan ektravaskuler membentuk infiltrat sel inflamasi.
Pada penderita penyakit periodontal dalam poket periodontalnya
terakumulasi bermacam-macam sitokin proinflamasi yaitu TNF-, IL-
1, IFN-, PGE2. Hal ini berarti jaringan periodontal sebagai
reservoir mediator inflamasi dan salah satunya dapat diedarkan ke
dalam sirkulasi darah. Produk ini mempunyai fungsi sebagai parakrin.
Parakrin mampu menginduksi sel-sel imun, memproduksi sitokin dan
implikasinya akan terjadi perubahan-perubahan seperti a) vasodilatasi
dan vasopermeabilitas, b) perekrutan sel-sel inflamasi, c) degradasi
jaringan pengikat dan d) perusakan jaringan tulang.
Gigi dan jaringan mulut yang tidak dibersihkan merupakan
pusat infeksi. Menurut Li dkk. (2000) ada 3 jalur infeksi dalam rongga
mulut, yaitu a) Melalui infeksi metastatik rongga mulut sebagai akibat
dari bakteriaemia. Infeksi ini akibat prosedur dental dan infeksi
rongga mulut yang dapat menyebabkan bakteri mondok sementara
pada suatu organ tertentu. Bakteri yang memasuki darah dan beredar,
mula-mula dieliminir oleh sistem retikuloendothelial dalam waktu
yang sangat cepat kurang dari 1 menit, dan umumnya tidak disertai
tanda tanda radang seperti tidak panas, tidak sakit dan tidak bengkak.
Akan tetapi apabila bakteri berada dalam situs tertentu yang nyaman,
bakteri akan cepat berkembang biak dan menyebabkan terjadinya
gangguan. Penyakit yang termasuk infeksi metastatik ini adalah
endokarditis sub akut, abses otak, trombosis sinus cavernosus,
sinusitis, infeksi paru-paru, selulitis mata, ulkus di kulit, dan
osteomielitis
. b) Melalui luka metastatik karena efek toksin bakteri
yang sedang bersirkulasi. Bakteri gram negatif dan bakteri gram
7
positif mempunyai kemampuan memproduksi protein yang dapat
mengadakan difusi atau eksotoksin, yaitu berupa enzim-enzim sitolitik
dan toksin. Eksotoksin memiliki aksi farmakologis spesifik dan
merupakan benda toksik yang kuat. Komposisi endotoksin terdiri dari
LPS yang berpengaruh patologis pada jaringan. Penyakit yang
merupakan akibat luka metastasis ini adalah: infark cerebral, infark
miokardial, kehamilan tak normal, neuralgia nervus trigeminus
.
c) Inflamasi metastasis: yaitu dengan adanya antigen yang larut dalam
aliran darah bereaksi dengan antibodi spesifik yang bersirkulasi dan
membentuk komplek makromolekul imunokompleks yang akan
menimbulkan berbagai reaksi akut maupun kronis pada daerah bakteri
berkoloni. Penyakit ini antara lain adalah: urtikaria kronis, inflamasi
usus besar
, dan sindroma Behcet.
Hasil penelitian Genco (l996) menyebutkan bahwa ada 17
macam penyakit sistemik yang mempunyai hubungan langsung
dengan terjadinya penyakit periodontal. Penyakit tersebut adalah :
penyakit kardiovaskuler, alergi, penyakit asma, hay fever,
anemia, diabetes mellitus, arthritis, kanker kandung kemih,
mononukleosis, penyakit ginjal, tiroid, penyakit encok, penyakit
venereal, hepatitis, angina pektoris,
dan katarak. Sudibyo (1993
dan 2001) mengatakan bahwa pencemaran logam berat, khususnya
timah hitam dapat dibuktikan terdistribusi dan terdeposisi stabil di
dalam gingiva maupun tulang alveolar. Keberadaan timah hitam
dalam jaringan tubuh akan menyebabkan terjadinya penyakit sistemik
di organ seperti hati, otak, ginjal, dsb. (Dobson and Zens 1988)

Penyakit sistemik yang dibahas pada kesempatan ini antara lain
1. Penyakit Kardiovaskuler
Jantung orang dewasa kurang lebih berisi 5 liter darah. Dinding
pembungkus jantung terdiri dari serabut- serabut otot yang kuat dan
mempunyai kekuatan berdenyut lebih dari 100 000 kali sehari, dan
dilengkapi dengan 60.000 kapiler pembuluh darah yang sangat kecil
(mikrosirkulasi). Tinggi rendahnya tekanan darah dapat memberi
petunjuk baik tidaknya kerja jantung dan besar kecilnya tahanan
pembuluh darah serta besar kecilnya aliran darah di jaringan. Penyakit
8
jantung merupakan salah satu penyakit sistemik yang perlu mendapat
perhatian. Salah satu penyakit jantung yang penting adalah aterioskle-
rosis, yaitu proses menebal dan mengerasnya dinding-dinding pem-
buluh darah. Penyebab penyakit pembuluh darah ini bisa disebabkan
oleh makanan yang mengandung lemak, kaya kolesterol, penyakit
gula, hiperthiroedisme, xanthomatosis, dan nefrosis.
Ateriosklerosis adalah penyakit progresif yang melibatkan arteri
muskuler berukuran besar dan arteri elastis besar dilanjutkan pada
mikrosirkulasi yang terdiri dari pusat intimal yang tersebar dengan inti
tengah yang mengalami nekrose. Mikrosirkulasi yang meradang
rentan terhadap penyumbatan (trombosis) karena adanya plak yang
lengket. Sel yang mengalami lisis mengandung ester kolesterol, foam
cell
yang mengandung lipid serta fibrin dan fibrinogen pada
permukaan dinding pembuluh darahnya. Glurich dkk. (2002) dengan
studi epidemiologis mendapatkan bahwa infeksi lokal penyakit
periodontal dapat menyebabkan gangguan mediator inflamasi pada
penyakit sistemik sehingga menimbulkan aterosklerosis. Terjadinya
penyakit jantung ditandai meningkatnya protein reaktif C (CRP), dan
adesi seluler yang mudah larut yang diakibatkan respon seluler dan
kerusakan sel. Kemungkinan mekanisme keterkaitan epidemiologis
penyakit periodontal dengan penyakit jantung adalah: a) CRP bertugas
untuk mengaktifasi komplemen pada dinding pembuluh darah yang
mengalami kerusakan, b) IL-6 bersifat proinflamasi dan mempunyai
efek pro-koagulan, dan sifat inilah yang dapat memberikan kontribusi
timbulnya patogenesis penyakit jantung. c) Terjadi peningkatan
neutrofil yang berpengaruh terhadap reologi darah. Neutrofil akan
melekat pada membran endotel sehingga timbul radikal oksigen dan
enzim proteolitik yang bersifat toksik. Zat inilah yang mempunyai
kontribusi menyebabkan terjadinya peningkatan inflamasi.
Menurut Kinane (1998) penyakit periodontal erat hubungannya
dengan infeksi terutama pada kardiovaskuler dengan beberapa alasan
yaitu: banyaknya bakteri gram negatif di jaringan pendukung gigi,
keberadaan sitokin proinflamasi di jaringan periodontal, infiltrat
inflamasi, dan adanya tanda-tanda imun dengan fibrinogen perifer dan
jumlah sel darah putih yang meningkat, serta penyakit yang bersifat
kronis seperti gingivitis.

9
Etiologi yang sama sebagai tanda klinis dan laboratoris antara
penyakit jantung dan penyakit periodontal adalah: hubungan dengan
usia, pendidikan, jenis kelamin, perokok, status sosial, peminum
alkohol, hipertensi, dan stres. Menurut Beck (l996) tanda-tanda
kesamaan penyakit periodontal dan ateriosklerosis antara lain: a.
munculnya sel-sel monositik dan sitokin yang berperan dalam memicu
terjadinya peradangan mikrosirkulasi. b. timbulnya hiperinflamasi
yang dipengaruhi oleh genetik dan lingkungan. c. penyakit berlang-
sung kronis dan mengganggu secara sistemik.
Menurut Beck (l996) mengatakan bahwa ateriosklerosis yang
disebabkan oleh penyakit periodontal dipengaruhi oleh 2 faktor pen-
ting, yaitu faktor VIII dan Co faktornya. Faktor-faktor ini berpengaruh
pada trombogenesis pembuluh darah, sedang faktor lain yang
berpengaruh yaitu peningkatan jumlah leukosit dan fibrinogen dalam
darah. Pada penderita penyakit jantung pemeriksaan pembuluh aorta
yang mengalami infeksi menunjukkan banyak mengandung IL-l,
monosit dan terlepasnya TNF-. Dapat dibuktikan bahwa sitokin
berperan meningkatkan deposisi lipid dalam monosit, terutama
kolesterol dan ester kolesterol. Sitokin seperti IL-l, TGF- (Trans-
forming Growth Factor-
) akan meningkatkan proliferasi otot polos
dan berpengaruh terhadap dinding-dinding pembuluh darah. Diuta-
rakan oleh Beck (l996) bahwa penyakit periodontal secara langsung
memberikan kontribusi timbulnya aterosklerosis dan penyumbatan
pembuluh darah (tromboembolik) yaitu dengan perubahan vaskuler
secara sistemik terhadap LPS dan sitokin inflamasi. LPS yang
dilepaskan (Kinane, l996) akan mengikat LBP (protein pengikat LPS)
yaitu protein berafinitas tinggi dalam plasma, protein ini akan
mengikat receptor CD 14 pada endotel, monosit dan makrofag yang
bersifat solubel yang akan mengaktifasi secara seluler sehingga terjadi
pelepasan sitokin.
Proses perjalanan bakteri rongga mulut ke jantung
Disebutkan oleh Herzberg dan Meyer (1996) bahwa bila lapisan
mukosa gingiva dengan sulkus gingiva mulai tertembus oleh bakteri
streptokokus flora komensal maka bakteri akan berperilaku sebagai
patogen oportunistik. Bakteri ini biasanya non patogenik. Strep-
10
tokokus sanguis akan memproteksi diri terhadap intrusi patogen ke
dalam ekosistem tertentu. Dalam keadaan normal bakteri tidak aktif,
lebih-lebih di dalam rongga mulut banyak terbasahi oleh saliva serta
membran mukosa dengan maksud bakteri tidak ikut tertelan dan
sekaligus dapat dinetralisir dalam rongga mulut. Setelah bakteri
berkoloni pada plak sub gingiva, mikroorganisme patogen seperti
Actinobacillus actinomycetemcomitans dan Porphyromonas gingivalis
akan menembus dan lisis dalam sel epitel gingival dan mencari jalan
ke arah jaringan pengikat. Ciri khas yang ada dalam mikrosirkulasi
gingiva adalah anastomose 3 cabang arteri di jaringan pendukung gigi
dan membentuk bangunan yang spesifik dan kaya dengan pembuluh
darah yang berlekuk-lekuk di bawah sub epitel dan di dasar sulkus
sebagai mikrosirkulasi. Apabila bakteri tersebut adalah bakteri
patogen maka sangat mungkin bakteri akan menembus dan lisis pada
dinding sel epitel gingiva dan mencari jalan kearah jaringan pengikat.
Di jaringan pengikat akan terjadi invasi bakteri dan menstimuli
terjadinya inflamasi jaringan periodontal dan saat itulah terjadi
pertemuan bakteri dengan platelet dalam mikrosirkulasi gingiva.
Melalui cairan krevikuler pada sulkus gingiva yang mengalami
peradangan dan ulserasi, maka bakteri komensal seperti streptokokus
yang relatif tidak berbahaya, akan masuk ke dalam kompartemen
sistemik, termasuk dalam peredaran pembuluh darah. Setelah
penembusan, maka sifat flora komensal akan berubah menjadi bakteri
patogen yang oportunistik. Proses aterosklerosis terjadi dengan adanya
plak dalam pembuluh darah. Plak merupakan lipid (ester cholesterol)
yang merupakan derivat LDL (Low Density Lipoproteine) dan protein
plasma yang menempel pada intima arterial. Monosit yang ada dalam
jaringan sekitar pembuluh darah akan menembus endotelium pem-
buluh darah dengan bantuan sitokin khemotaksis dan sitokin proin-
flamasi yang mempunyai sifat adesif. Lama kelamaan plak bersama
LDL yang mengalami oksidasi menjadi membesar dan menghasilkan
Foam Cell. Monosit mengalami transformasi menjadi makrofag,
dengan enzim yang dikeluarkan dan terjadilah destruksi sehingga
timbul trombosis. Produk fibrin yang mengalami degradasi memiliki
sifat khemotaksis dan mitogenik. Produk ini menyebabkan terjadinya
radang serta terjadinya proliferasi otot-otot jaringan lunak sehingga
terjadi Fibromuscular Cap di sekitar endotelium dan menimbulkan
11
iskhaemia. Terjadinya perlekatan monosit pada ateriosklerosis yang
meradang yang dimediasi oleh molekul adesi ini merupakan tahap
awal terbentuknya iskhaemia yang krusial.
Teori lain bagaimana LPS menimbulkan terjadinya penyakit
aterosklerosis yaitu LPS bakteri dari penyakit periodontal ditransfer ke
dalam serum dan mengakibatkan bakteriaemia atau invasi bakteri
yang berpengaruh. LPS akan menarik sel-sel inflamasi ke dalam
pembuluh darah dan terjadi proliferasi otot polos vaskuler, degenerasi
lemak vaskuler, dan koagulasi intravaskuler. Reaksi ini sebagai akibat
dari mediator-mediator yang ada yaitu PGE, IL-1 dan TNF- pada
endotel dan otot polos pembuluh darah. Penyakit periodontal sebagai
suatu infeksi akan menstimuli hati dan memproduksi CRP yang
merupakan salah satu tolok ukur reaksi inflamasi tubuh, selanjutnya
akan terjadi deposisi pada permukaan pembuluh darah setempat yang
mengalami perlukaan. Protein Reaktif C selanjutnya akan mengikat
sel-sel yang rusak dan berpengaruh pada komplemen serta meng-
aktifkan fagosit. Sel-sel ini juga melepaskan nitrit asid, dan secara
langsung akan menyebabkan terjadinya arteroma. Hasil penelitian
Embersole dkk. (l997) melaporkan bahwa pasien dengan penyakit
periodontal mempunyai CRP dan haptoglobin yang lebih tinggi dari
normal (Li dkk., 2000).
2. Infeksi Endokarditis
Infeksi endokarditis adalah suatu infeksi pada katup atau
endotelium jantung. Penyakit ini terjadi karena bakteri yang ikut aliran
darah menempel menempati katup jantung atau penderita cacat
jantung. Adanya bakteri pada aliran darah akan menyebabkan terjadi
penempelan bakteri pada permukaan endotel katup jantung yang
berlangsung lama dan terjadi penebalan pada katup jantung. Katup
akan menjadi rentan terhadap perlekatan dan terjadi koloni bakteri
sehingga terjadi inflamasi (Boon dan Fox, l995).
Data yang dihasilkan oleh Beck (l999) menunjukkan bahwa
penyakit endokarditis dapat disebabkan oleh prosedur dental 7,5%,
infeksi dan penyakit dental 7,6%, prosedur medis 14,5%, penyakit non
oral 15.5%, obat bius intra vena 4,5% dan tidak diketahui penye-
babnya sebesar 52,5%. Penelitian Herzberg dan Meyer (1996)
12
menunjukkan bahwa a) Streptokokus sanguis, ketika masuk sirkulasi
darah dapat berperilaku sebagai agen trombogenik. b) Streptokokus
sanguis
dengan strain tertentu ketika diinkubasi dengan platelet akan
menginduksi agregasi dan menimbulkan thrombus. c) Streptokokus
yang diinokulasi ke dalam kelinci percobaan akan menginduksi
platelet dan beragregasi dalam sirkulasi darah. Hasil percobaan ini
merupakan hasil percobaan yang sangat gemilang karena bisa
membuktikan faktor virulensi dalam endokarditis. Agregasi platelet
oleh strain bakteri tersebut akan menyebabkan terjadinya pelebaran
katup jantung (vegetasi valvuler) dan terjadinya endokarditis yang
lebih berat. Dengan hewan coba dibuktikan terjadinya ischaemia
jantung. Jadi dapat diambil kesimpulan bahwa semakin berat keadaan
inflamasi jaringan periodontal akan semakin besar produk-produk
inflamasi, seperti molekul adesi sel endothelium, IL-1, TNF-,
agregasi platelet, foam cells yang bermuatan lipid, kolesterol pada
dinding pembuluh darah, penyebaran bakteri haematogen dan sampai
terjadinya infeksi endokarditis.
3. Penyakit Diabetes Mellitus
Penyakit diabetes mellitus adalah penyakit yang timbul akibat
kadar glukosa dalam darah terlalu tinggi. Kadar gula dalam darah
normal antara 80120 mg/dl kondisi puasa dan 100180 mg/dl kondisi
setelah makan. Diabetes mellitus tipe I disebabkan oleh ketidak
mampuan tubuh untuk mengkonversi glukosa darah yang berlebihan
menjadi glikogen untuk disimpan di hati dan otot sebagai cadangan
makanan oleh hormon insulin pada sel Langerhans pankreas.
Kelenjar insulin adalah hormon yang diproduksi oleh sel yang
berfungsi mengatur metabolisme glukosa menjadi energi serta
mengubah kelebihan glukosa menjadi glikogen yang memproduksi
insulin. Sedangkan diabetes tipe II adalah akibat dari kerusakan sistem
transportasi glukosa karena kerusakan atau penurunan jumlah reseptor
insulin yang terdapat pada membran sel, sehingga tidak bisa mengikat
insulin yang diproduksi oleh sel pankreas.
Penyakit diabetes mellitus merupakan suatu faktor risiko bagi
penyakit periodontal dan sebaliknya bahwa penyakit periodontal
merupakan predisposisi dan akan memperburuk kondisi penyakit
13
diabetes mellitus. Pada penderita diabetes mellitus dan penyakit
periodontal menunjukkan bahwa pada cairan krevikuler sulkus
gingiva mengandung IL-1 dan PGE2 lebih tinggi dibanding penderita
non diabetes mellitus. Penelitian Iacopino dan Cutller (2000)
menyebutkan bahwa jumlah IL-1 dan TNF- pada cairan gingiva
(GCF) cukup tinggi pada penderita penyakit periodontal.
Li dkk. (2000) melaporkan bahwa diabetes mellitus ditandai
adanya metabolisme abnormal dan timbulnya komplikasi jangka
panjang pada mata, ginjal, sistem saraf, sistem vaskuler, dan
terjadinya penyakit periodontal. Faktor-faktor penyebab diabetes
mellitus tipe I adalah virus, diet, faktor imunologis, dan gangguan
pankreas, dengan ditandai adanya poliuria, polipagia, polidepsia dan
lemah badan. Diabetes mellitus tipe 2 atau disebut diabetes non
dependen insulin, penyebabnya adalah umur, pola hidup, kehamilan,
gangguan pankreas, sekresi dan resistensi insulin (Li dkk., 2000).
Tanda-tanda yang muncul pada diabetes mellitus tipe II adalah badan
relatif gemuk, yaitu karena lemak dalam tubuh disimpan dalam
jaringan adipose yang terdapat pada seluruh tubuh. Tanda-tanda lain
pada diabetes mellitus yaitu pruritus pada kulit, peningkatan keton
asidosis, gelisah, mudah marah dan sifat apatis. Komplikasi penyakit
diabetes mellitus adalah retinopati (kebutaan), nefropati (radang
ginjal), neuropati perifer (rasa terbakar di kulit), penyakit vaskuler,
penyembuhan luka yang terlambat, aterosklerosis, dan timbulnya
penyakit periodontal
.
Secara biologis penyakit periodontal pada penderita diabetes
mellitus disebabkab oleh akumulasi Glucose-Mediated Age yang
mempengaruhi migrasi dan aktivitas fagositik sel-sel mononuklear
dan polimorfonuklear, menghasilkan flora gingiva yang bersifat lebih
patogenik. Maturasi dan transformasi bakteri sub gingiva didalam
flora bakteri gram negatif, akan terbentuk secara susul menyusul
melalui epitelium poket yang terulserasi. Hasilnya mencetuskan suatu
jalan infection mediated dari regulasi sitokin, khususnya dengan
sekresi TNF- dan IL-1 serta terjadinya resistensi insulin dalam
rangka pemenuhan kebutuhan glukosa dalam jaringan.
Interaksi fagosit mononuklear dengan protein AGE-Modified
mempengaruhi regulasi ekspresi sitokin dan gangguan oksidatif.
Secara simultan keberadaan infeksi periodontal dapat mengakibatkan
14
penyakit periodontal dan dipihak lain menghasilkan keadaan kronis
secara sistemik karena resistensi insulin. Hubungan antara diabetes
mellitus dan penyakit periodontal bisa timbul dalam 2 jalur, yaitu self
feeding
dari respon katabolik dan terjadinya destruksi jaringan yang
menghasilkan penyakit periodontal yang lebih parah, sedangkan jalur
yang lain adalah terjadi peningkatan kesulitan pengontrolan gula
dalam darah (Li dkk., 2000).
Mekanisme biologis terjadinya penyakit periodontal pada pen-
derita diabetes mellitus disebabkan oleh akumulasi AGE yang dime-
diasi oleh glukosa yang mempengaruhi migrasi dan aktivasi fagositik
sel-sel mononuklear dan polinuklear, sehingga mengakibatkan
terbentuknya flora bakteri sub gingiva yang lebih patogen. Adanya
maturasi dan transformasi bakteri sub gingiva akan memicu jalur
upregulasi sitokin yang disebabkan adanya infeksi jaringan
periodontal. TNF- dan IL-1 berefek pada metabolisme lipid dan
menyebabkan timbulnya lemak bebas ( FFA=Free Fatty Acids), LDL,
dan TRG (trigliseride). Akibat terjadinya pembentukan Advanced
Glycation end Products
yang bertindak sebagai pemicu sel endotel
dan monosit pada pembuluh darah dan akan menimbulkan kerentanan
pada stimulasi mediator inflamasi. Akumulasi AGE pada mi-
krosirkulasi dan jaringan akan mengakibatkan terjadinya perubahan
permeabelitas vaskuler yang tinggi, kerusakan serabut kolagen,
kerusakan jaringan konektif dan kerusakan jaringan tulang. Khusus
adanya AGE dalam jaringan pendukung gigi akan mengakibatkan
terjadinya ikatan silang (cross linking) antara molekul kolagen,
gangguan pada solubelitas dan gangguan pertumbuhan pada serabut
kolagen.
Dua faktor penyebab kerusakan jaringan periodontal penderita
diabetes mellitus adalah a) IL-1 yang berpengaruh terhadap
penumpukan sel inflamasi, memfasilitasi keberadaan polimorfo-
nuklear (PMN), meningkatkan sintesis mediator inflamasi. b) TNF-
yang bertugas mengetahui dan mendeteksi tanda-tanda kematian sel
atau sering disebut apoptosis, resorpsi tulang alveolar, sekresi Matrix
metallo protein
(MMP), ICAM dan produksi Interlekuin-6. Kematian
sel atau disebut opoptosis ditengarai adanya pembelahan kromosom,
kondensasi kromatin serta fragmentasi sel dan nukleus jaringan.

15
Tanda-tanda klinis yang dapat dilihat dalam rongga mulut bagi
penderita diabetes mellitus adalah penyembuhan luka yang lama,
xerostomia ( rasa kering di mulut), munculnya penyakit periodontal,
lepasnya epitel attachment, kedalaman sulkus lebih besar, terjadinya
perdarahan spontan pada gusi, munculnya penyakit oportunistik
(seperti sariawan), akumulasi plak, karies, gangguan sensasi
pengecap, gigi-geligi yang goyah, dan tanggalnya gigi.
Dr. Brian Mealey dalam Journal Periodontology (l999) menga-
takan bahwa penderita diabetes mellitus sering terjadi penyembuhan
luka yang lama. Penyembuhan luka terhambat diakibatkan oleh
perubahan aktivitas seluler yang menimbulkan kerentanan jaringan,
penurunan sintesis kolagen, peningkatan produksi kolagenase dan
peningkatan glikolasi kolagen didaerah pinggiran luka dan yang
mengakibatkan penurunan solubelitas dan penundaan remodeling.
Sangat diperlukan pengertian bahwa bila kadar gula darah
seseorang menunjukkan angka yang tinggi, perlu kehati-hatian dan
terutama penjagaan kesehatan jaringan periodontal dan rongga
mulutnya.
4. Kehamilan
Adanya perubahan hormonal selama kehamilan atau pemakaian
kontrasepsi oral akan memicu terjadinya perubahan kesehatan jaringan
gingiva. Perubahan yang terjadi adalah gingivitis gravidarum, peru-
bahan mikrovaskuler, permeabelitas jaringan gingiva dan gangguan
sintesis estrogen. Bagi penderita penyakit periodontal sangat mungkin
mengakibatkan berat bayi lahir yang rendah. Selama hamil trisemester
II, rasio koloni bakteri plak gigi meningkat sehingga bakteri bisa
mengeluarkan LPS dan terjadi produksi IL-1, TNF- dan PGE 2.
Sitokin yang diproduksi ikut sirkulasi peredaran darah dan menembus
barier plasenta serta memicu timbulnya bayi lahir prematur.
5. Pneumonia Bakterial
Pneumonia adalah infeksi yang menyebabkan paru meradang.
Kantong udara dalam paru yang disebut alveoli dipenuhi pus dan
cairan sehingga kemampuan menyerap O2 berkurang. Gejala umum
16
yang tampak pada pasien adalah sesak nafas, demam, dan batuk-
batuk. Umumnya penyebab pneumonia adalah adanya bakteri
Staphilokokus aureus. Bakteri ini sangat banyak di rongga mulut.
Infeksi parenkhim pulmo disebabkan oleh agen infeksi seperti bakteri,
fungi, parasit dan virus. Faktor-faktor pertahanan pulmo antara lain
oleh sekresi yang mengandung surfaktan, fibronektin, komplemen dan
imunoglobulin yang melapisi epithelium pulmo. Terdapat sistem
fagositik paru yang akan mengeliminir bakteri yang masuk. Adanya
pneumonia bakterial disebabkan aspirasi flora orofaringeal ke dalam
saluran respirasi bawah. Penyebabnya adalah adanya kegagalan
pertahanan host mengeliminir bakteri, multiplikasi bakteri, dan adanya
kerusakan jaringan paru. Plak gigi di rongga mulut dengan penyakit
periodontal mengandung bakteri sub gingiva, yang didominasi bakteri
gram negatif, sangat mungkin dapat merupakan pusat infeksi dan
akibatnya dapat meningkatkan terjadinya penyakit di paru.
6. Stroke
Stroke merupakan suatu penyakit serebrovaskuler yang mem-
pengaruhi mikrosirkulasi darah yang memasok darah ke otak.
Terjadinya stroke diakibatkan adanya pembuluh darah yang membawa
oksigen dan nutrisi ke otak pecah atau tersumbat (clogged) oleh
thrombus lokal, agregasi bakteri, dan fibrin dari jaringan tertentu.
Insiden tahunan yang dicatat adalah orang menderita stroke 2
berbanding 1000. Patologi penyakit menunjukkan 80-85% diakibatkan
infark pada otak, dan 15-20% diakibatkan perdarahan. Jaringan
periodontal dengan inflamasinya melepaskan sitokin inflamasi seperti
TNF-, IL-1 dan IFN-, LPS dan bakteri ke dalam mikrosirkulasi
cerebral. Dan sebagai akibatnya terjadi peningkatan aterosklerosis dan
terjadi gangguan koagulasi darah, gangguan pada platelet, sintesis
prostaglandin, dan terjadilah stroke. Hasil penelitian Li dkk. (2000)
menunjukkan bahwa penderita stroke ternyata mempunyai kesehatan
oral, termasuk kerusakan jaringan periodontal yang lebih buruk
dibanding pasien umum. Menurut Carranza (2002) terjadinya penyakit
sistemik akan diperberat oleh faktor lokal, seperti plak, gingivitis dsb.
Dengan demikian faktor pencegahan, khususnya tingkat kebersihan
mulut sangat diperlukan bagi penderita yang mempunyai risiko stroke.
17
7. Pencemaran Logam Berat secara Sistemik
Debu logam berat yang berterbangan akibat polusi udara atau
limbah industri atau dalam bentuk cair dapat mencemari lingkungan
dan merupakan polutan pencemar lingkungan. Dalam jumlah yang
kecil logam berat tidak menimbulkan keracunan, tetapi apabila terjadi
akumulasi secara berangsur-angsur dan kadarnya sudah melampaui
nilai batas ambang maka akan timbul toksis. Penyerapan logam berat
melalui saluran pencernaan relatif lebih lambat dibanding lewat
pernafasan. Logam berat yang secara sistemik dapat mengakibatkan
terjadinya toksik adalah Tembaga, Galium, Besi, Molibden, Indicum,
Paladium, Perak, Mercuri dan Timah Hitam.
Dobson dan Zenz (l988) menunjukkan distribusi sistemik timah
hitam ke dalam kompartemen organ vital seperti otak, tulang, paru,
saluran pencernaan, darah, ginjal, hati, dan kulit dan dapat meng-
akibatkan terjadinya toksis. Selanjutnya Sudibyo 1993 menambah
model metabolisme timah hitam itu dengan tambahan gingiva, dan
pada tahun 2001 ditambah dengan tulang alveolar, dengan demikian
distribusi timah hitam dalam jaringan pendukung gigi dapat diukur.
Yang menarik dari hasil penelitian Sudibyo (1993 dan 2001) ini
adalah terdeposisinya timah hitam dalam jaringan periodontal.
Deposisi timah hitam di jaringan periodontal berfungsi sebagai faktor
sistemik yang akan memperberat faktor lokal, berupa peradangan
gingiva yang diakibatkan adanya sejumlah bakteri dan produknya
dalam sulkus gingiva. Menurut Roth dan Colmes (1981) bakteri sub
gingiva yang ada hubungannya dengan logam berat adalah bakteri
melanogenicus, bakteri gingivalis dan bakteri asaccharolyticus.
Bakteri-bakteri tersebut akan menghasilkan enzim litik seperti
kolagenese, deoksiribonuklease, hydrogen sulfide dan ammonia.
Dengan adanya enzim ini akan mengakibatkan terjadinya kerusakan
jaringan pendukung gigi dan timbulnya subtansia toksis seperti indole,
amonia
, endotoksin dan asam organik disekitar jaringan pendukung
gigi. Dan dari tempat inilah selanjutnya bakteri dapat melakukan
perusakan dan penerobosan ke mikrosirkulasi gingival, dan terjadi
inflamasi penyakit periodontal yang lebih parah.
Keberadaan timah hitam secara sistemik akan mengakibatkan
timbulnya anemia mikrositik dan hipokromik, yaitu anemia yang
18
diakibatkan oleh memendeknya umur sel darah merah. Efek toksis
timah hitah dalam ginjal akan mengakibatkan terjadinya amino-
asiduria dan hipofosfatemia. Terjadi penurunan reabsorbsi tubulus
terhadap glukosa dan asam amino di ginjal. Juga terjadi pembeng-
kakan lumen tubulus proksimalis dan distalis, pembentukan inklusi
bodi intra nucleus, kerusakan mitokondria dan gangguan respirasi
mitokondria dan fosforilasi oksidatif. Efek timah hitam pada hati akan
menyebabkan peningkatan aminotransferase, dan peningkatan SGOT,
gangguan pada system saraf, lesi otak, pembengkakan cerebral.
Keracunan merkuri secara sistemik dapat menyebabkan terjadinya
iritasi kronis dan terjadinya penyumbatan mikrosirkulasi.
Tanda-tanda keracunan timah hitam adalah hilangnya nafsu
makan, nyeri otot, sakit kepala, konstipasi, diare, kolik usus, lemah
otot, kelumpuhan disatu sisi badan dan sering muncul wrist drop dan
food drop, kejang-kejang saraf, vertigo, sulit tidur, mudah bingung,
gangguan mata, anemia, dan gangguan pada ginjal. Adapun tanda-
tanda keracunan timah hitam di rongga mulut adalah hipersalivasi,
rasa logam, pembengkakan kelenjar liur, dan ditemukaannya garis
timah hitam di gusi. Tanda-tanda keracunan merkuri adalah sesak
nafas, diare, muntah-muntah, sakit pada ginjal, dan gangguan neuro-
logis. Sedangkan tanda-tanda keracunan merkuri di rongga mulut
muncul adalah gingivitis yang merata, timbul bercak hitam, kego-
yahan gigi, mulut kering, stomatitis yang menyeluruh, tremor pada
lidah.
Secara umum dapat disimpulkan bahwa secara sistemis logam
berat dapat mengakibatkan menurunnya resistensi jaringan pendukung
gigi terhadap iritasi bakteri dan lebih mempercepat terjadinya penyakit
periodontal. Adanya akumulasi logam berat di tubuh dapat
mengakibatkan keracunan secara sistemik di organ-organ vital dan
tanda-tanda keracunan tersebut secara mudah dapat di deteksi melalui
pemeriksaan rongga mulut.
Pada kesempatan yang baik ini perkenankan saya menghimbau
kepada dokter gigi dan masyarakat, berhati-hati dalam menjaga
kesehatan, baik kesehatan umum maupun kesehatan gigi. Dengan
kontrol yang baik, penyakit periodontal akan terhindar dari infeksi di
rongga mulut dan terhindar dari penyakit sistemik. Penderita penyakit
sistemik yang mau melakukan tindakan pencegahan dengan
19
memperhatikan kebersihan dan kesehatan mulut yang baik dan selalu
memperhatikan perawatan rutin memiliki kesempatan yang sama
dengan pasien yang normal.
Cara-cara penanganan penyakit periodontal pada penderita
penyakit sistemik, seperti penyakit jantung, diabetes mellitus dan
penyakit ginjal sangat diperlukan. Bagi pasien diabetes mellitus
dengan kontrol secara rutin, prosedur perawatan penyakit periodontal
dapat dilakukan sama dengan pasien normal. Anjuran perawatannya
adalah berjalan singkat, bersifat atraumatis, tidak menimbulkan stres,
menggunakan anestetikum tepat, penggunaan obat-obatan tepat,
kontrol diet, kontrol kadar gula darah dan selama perawatan tidak
timbul hipoglikemia dan hiperglikemia. Bagi pasien penyakit jantung
dianjurkan untuk melakukan penjagaan diri secara baik, memelihara
kesehatan rongga mulutnya secara baik, tidak boleh banyak makanan
yang mengandung lemak. Untuk pasien post operatif jantung, dicegah
tidak terjadi infeksi sekunder. Caranya adalah menjauhkan diri dari
fokus infeksi dalam rongga mulut, seperti sisa akar gigi, radang
perikoronitis, gigi gangren, periodontal poket, dan periodontitis.
Untuk penderita jantung yang tidak terkontrol, dokter gigi harus
curiga, konsul ke ahli penyakit dalam, hasil konsul diikuti sarannya,
gunakan obat-obatan sesuai anjuran, tidak atraumatis, tidak menim-
bulkan stres, kalau perlu diberi obat penenang sebelum dilakukan
tindakan.
Dengan ditemukannya tanda-tanda yang tidak normal di rongga
mulut khususnya jaringan periodontal, perlu dicurigai adanya penyakit
sistemik. Apabila kecurigaan lebih tinggi, dianjurkan dilakukan
pemeriksaan laboratorium dan konsul ke teman sejawat sesuai dengan
bidangnya.

20
DAFTAR PUSTAKA


Anonim.l999. Board of Trustees, American Academiy of Perio-
dontology, May :880-881
Anonim. 2000. Parameter on Periodontitis Associated With Systemic,,
J. Periodontol, 876-879.
Beck, J., Garcia, R., Heiss, G., Vakonas, P. S., dan Steven 1966.
Periodontal Disease and Cardiovascular Disease, J. Periodontol,
67 : 1123- 1137.
Beck, J. D., Pancow, J., Tyroler, H.A., Offenbacher, S., Hill, C., 1999.
Dental Infections and Artherosclerosis, Am Heart.J., 138 : 528-
533.
Carranza, F.A., !984. Glickmans Clinical Periodontology, 6th ed,
W.B. Sounders Co., Saint Louis, pp 1-6, 484-485.
Drangsholt, M.K., l998. A New Causal Model of Dental Diseases
Associated with Endocarditis, Ann. of Periodontol 3; 184-196
Dobson,V., dan Zenz,C., 1988. Lead and Its Compounds : Zenz (ed)
in : Occupational Medicine Principles and Practical Aplication,
2nd, Year Book Med. Pub., Inc, USA, pp: 547-581.
Emingi, G., Buduneli,E., Aliyev, A., Akili, A., Atila, G., 2000.
Association Between Periodontal Disease and Acute Myocardial
Infarction, J. Periodontol, 71: 1882-1886.
Endaryanto, Sudibyo, dan Sri Budhiarti, 1995. Dampak Gas Buang
Kendaraan Bermotor terhadap Kesehatan Jaringan Gusi, Journal
Pusat lingkungan hidup
, UGM, Yogyakarta.
Genco, R. J., l996. Current View of Risk Faktors for Periodontal
diseases, J. Periodontol, 67: 1041- 1049
Glurich, I., Grossi, S., Albini, B., Ho, A., Shah, R., Zeid, M.,
Baumann, H., Genco,R. J., Nardin, E. D., 2002. Systemic
Inflammation in Cardiovascular and Periodontal Disease :
comparative Study, J. Am. Microbiology, 9 : 425-432
Herzberg, M. C., dan Meyer, M. C., 1966. Effects of Oral Flora on
Platelets : Possible Consequences in Cardiovascular Disease,
M.I. J. Periodontol, 67 : 1138- 1142.
Iacopino, A. M., dan Cutler, C. W., 2000. Pathophysiological
Relationships Between Periodfontitis and Systemic Disease:
21
Recent Concepts Involving Serumk Lipids, J. Periodontol, 71:
1375- 1384.
Istindiah, H.N., dan Andayani, T.W., 2003. Peran MMP-1 ( Matrix
Metalloproteinase- 1) dan TIMP-1 ( Tissue Inhibitors of
Metalloproteinase -1 ) pada Perkembangan Kista radikular,
J.Pitekgi
,Moetopo,Jakarta, 1(2) : 95- 98.
Joshipura,K., Douglass,C.W., Willett, W.C., l998. Possible
Explanation for the Tooth Loss and Cardiovascular Disease
Relationship, Ann. Periodon, 3:175-183.
Kinane, D.F., l998. Periodontale Disease, Contributions to
Cardiovascular Disease: An overview of Potential mechanisms,
J, Annal Periodontol, 3: 142-150.
Li, X., Kooltveit. K.M., Tronstad.L., dan Olsen.I., 2000. Systemic
Diseases Caused by Oral Infection, Clin. Microbial Rev, 13 :
547-558.
Loos, B.G., Craandijk J., Hoek F.J., Paulien, M.E., Dillen.W.V.,
2000. Elevation of Systemic Markers Related to Cardiovasculer
Diseases in the Peripheral Blood of Periodontitis Patients, J.
Periodontol 71
: 1528-1534.
Matthews, D.C,. 2002. The Relationship Between Diabetes and
Periodontal Disease, J. Can Dent Assoc., 68, : 161-164.
Meanley, B,. 1999. Diabetes and Periodontal Diseases, Bort of
trustees of The American Academic of Periodontology,
Akademic report, May : 935-946.
Newman, M.G., Takei. H., dan Carranza, F.A., 2002. Carranzas
Clinical Periodontology, 9th ed, W.B. Sounders Co, Saint Louis.
Offenbacker, S., Jared, H.l,. Reilly, P,G.O, Wells, S.R., Salvi,
G,E,.Lawrence, H,P,. Socransky, S,S,. dan Beck, J.D,. 1998.
Potetial Pathogenic Mechanisms of Periodontitis-Associated
Pregnancy Complications, Ann. Periodontol, 3 : 233-250.
Roth, G.I. dan Colmes, R., 1981. Microsirculation in Oral Biology, 1st
ed, The CV Mosby.Co, Saint Louis.
Sudibyo, 1993. Peran Gingiva dalam Menunjang penentuan tolok
Ukur Keracunan timah Hitam, Disertasi, Unair, Surabaya.
Sudibyo, 1994. Deposisi Timah Hitam Dalam Gingiva Tikus (Rattus
Norvegicus) dengan Pemaparan kronis, Ceramah Ilmiah
Fakultas Kedokteran Gigi UGM

22
Sudibyo, 1994. Temuan Klinik pada jaringan Periodontal sebagai
Indikator Kelainan Sistemik, Seminar nasional, Ikatan Peminat
Periodonsia (Iperi), Yogyakarta.
Sudibyo, 1996. Peran Mikroflora dalam Poket Periodontal Akibat
Iritasi Mekanis, Ceramah ilmiah dalam rangka pengabdian
masyarakat, Kabupaten Sleman, Yogyakarta.
Sudibyo, 1999. Kontribusi Faktor sistemik dan factor Lokal terhadap
Terbentuknya Garis Timah Hitam Gingiva, Konggres Nasional
PDGI ke XX, Bandung.
Sudibyo, 2001. A Model on Lead Metabolism in Alveolar Bone,
Ceramah Ilmiah di University, Malaysia.
Taylor, G.W., Burt,B.A., Becher,M.P., Genco, R.J., Shlossman, M.,
l998. Glycemic Control and Alveolar Bone Loss Progression in
Type 2 Diabetes, Ann. Periodontol, 3 : 30-39.
Wihaskoro Sosroseno dan Endang Herminajeng,. L995. The
Imunophathology of Chonic Inflamatory Periodontal Disease, F.
Immunology and Medical Microbiology
, 10: 171-179.
Wu, T., Trevisan, M., Genco, R.J., Falkner, K.L., Dorn, J.P., dan
Sempos, C, T., 2000. Examination of the Relation between
Periodontal Health Status and Cardiovasculer Risk Factors :
Serum total and Density Lipoprotein Cholesterol, C-Reactive
Protein, and Plasma Fibrinogen, Am. J. of Epid, 151: 273- 282.

Leave a Reply