Folmulir Pidato Dan Festival

 
Folmulir pendaftaran festival band dan lomba pidato 
Anti narkoba bagi pemuda provinsi kalimantan tengah 
Tahun 2015 
 
Peserta pidato anti narkoba 
 
1.  Nama lengkap   
 
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
2.  Tempat tanggal lahir 
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
3.  Alamat 
 
 
 
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
4.  No. telephone 
 
 
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
5.  Perwakilan dari 
 
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
6.  Tema pidato 
 
 
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
7.  Pengalaman lomba pidato (bagi yang pernah) 
Pada kegiatan   
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Tanggal/tahun 
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Juara 
 
 
: I / ii / iii (lingkari pilihan) 
Tingkat wilayah 
: se  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Tingkat sekolah 
: sd / smp / sma (lingkari pilihan) 
 
CATATAN : 
1. 
Festival Band dan Lomba Pidato Anti Narkoba terbuka untuk Pelajar, Mahasiswa dan Pemuda 
Umumnya ( usia max. 30 Tahun ) 
2. 
Pendaftaran gratis 
3. 
Mengisi Formulir Pendaftaran disertai dengan lampiran Foto Copy KTP/SIM   dan diserahkan ke 
sekretariat Festival Band dan Lomba Pidato Anti Narkoba di Kantor DISPORA Prov. Kalteng Jl. 
Brigjend Katamso No. 01 
4. 
Wajib Hadir pada acara Technical Meeting pada tanggal   April 2015  pukul 09.00 WIB di aula 
DISPORA Prov. Kalteng Jl. Brigjend Katamso No. 01 
5. 
Semua peserta patuh dan taat pada aturan yang ditetapkan panitia dan kesepakatan bersama 
dalam Tecnical Meeting 
6. 
Formulir Ini Dapat Diperbanyak/Dicopy Sesuai Dengan Kebutuhan 
Contact Person Panitia 
:    Kalawa, S.Pd (085213787857) 
   Budiono, S.Hut  ( 081251894443) 
 
 
 
Palangka raya,          April 2015 
 
 
Peserta pidato